uzluga.ru
добавить свой файл
Основные направления диагностики речевых нарушений у детей в раннем возрасте.

С первых недель жизни имеется ряд симптомов, опираясь на которые, можно предположить дизартрию.

  1. Это специфический крик ребенка (монотонный, слабый, низкий, непродолжительный, прерывистый, реже резкий, пронзительный.

  2. Рот ребенка в покое открыт, язык выступает за его пределы, возможна его девиация (отклонение) в здоровую сторону. Причина этого – парез лицевого нерва. Ребенок с трудом удерживает сосок, так как круговая мышца губ паретична, в результате затруднено грудное вскармливание, молоко постоянно подтекает. Сосет вяло, быстро устает, постоянно не доедает, поэтому рано (с 2-3 месяцев) вводят прикорм, ребенок бросает грудь.

  3. Отмечаются насильственные движения у детей, у которых в дальнейшем выявляется гиперкинетическая дизартрия. Так, уже с двух-трех месяцев возможны гиперкинезы в мышцах языка, в то время как в мышцах туловища, конечностей они возникают лишь к концу первого года жизни.

  4. Вялый, распластанный язык, гипотонические губы и язык, характер интонаций дают заподозрить мозжечковую дизартрию.

  5. Отсутствие или слабость безусловных рефлексов, их длительное угнетение, особенно сосательного, глотательного, поискового свидетельствуют о поражении мозга (у здорового ребенка они исчезают после шести месяцев).

  6. Анализ состояния глазодвигательного, блоковидного и отводящего нервов показывает, что прямая и содружественная реакция зрачков на свет у ребенка в норме – с двух-четырех недель); спонтанные, рефлекторные и произвольные движения глазных яблок в норме – с трех месяцев ребенок следит за движущимися предметами, с шести месяцев – движения глаз в сторону звука; парез взора в сторону – при поражении варолиева моста заднего продольного пучка; вверх и вниз – при двухстороннем поражении коры головного мозга в лобной доли. «Рефлекс кукольных глаз» указывает на поражение нижних отделов ствола. При повороте головы ребенка в сторону возникает движение глаз в противоположную. При опускании головы вниз – глаза поднимаются вверх.

  7. Наибольшую прогностическую ценность имеют такие синдромы как судорожный, гипертензионный синдром гипотрофии, что помогает наиболее вероятно спрогнозировать результаты работы.

Гипертензионный синдром может быть одним из частых проявлений внутриутробно начавшегося и продолжавшегося в постнатальный период энцефалита. Нарушение ликвородинамики влечет за собой развитие водянки; высокое внутричерепное давление может само по себе привести к задержке развития мозга. Развивается порочный круг, что лишает мозг потенциала его дальнейшего развития. Для диагностики важно знать проявление этого синдрома: расхождение швов черепа, большого и маленького родничка; уплотнение краев костей швов и родничков; напряженные, расширенные вены кожи головы, шеи; беспокойство ребенка, плохой сон, частые вскрикивания по ночам, громкий, безудержный плач, в связи с нарастанием ликворного давления; иногда отрицательная реакция на свет. Особая опасность заключается в атрофии зрительных нервов (Э.Л. Басова, 1977г.). При своевременно принятых мерах гипертензионный синдром может быть компенсирован.

Судорожный общемозговой синдром чаще всего развивается у детей с врожденным поражением и недоразвитием мозга. Это подтверждает то, что у большинства детей с этим синдромом отмечались: дисплазия костей черепа; широкая переносица; неправильное развитие ушных раковин; высокое готическое небо, что делает дефектным резонирующую часть ротовой полости; короткая уздечка языка; укорочение кожной складки между первым и вторым пальцами кисти; гипотрофия и гипотония мышц разгибателей кисти, спины; врожденные деформации стоп и другое.

Судороги, как правило, полиморфны, чаще всего в форме вздрагиваний – одномоментных тонических напряжений в основном разгибательной спины, нижних, а еще чаще верхних конечностей.

На этом фоне могут наблюдаться клонические судороги, обычно верхних конечностей, реже – лица, еще реже – ног. Наиболее прогностически тяжелыми, неблагоприятными в отношении речевого и психического развития являются: абсансы – остановки взора, с одномоментным «застыванием» мышц лица, мимики (до 70-ти раз в день); кивки – Саламовы – количество от 1 до 15 раз в день (могут быть тоническими, клоническими, смешанными).

Для прогноза важно учитывать, что если судороги наблюдались только после рождения, а затем вскоре прекращались, то их появление может отразиться на дальнейшем нервно-психическом и речевом развития ребенка. В случаях, когда у ребенка судорожный синдром, особую значимость приобретает электроэнцефалографическое исследование, так как судорожный приступ вызывает увеличение амплитуды колебаний в лобных и затылочных зонах коры.

Синдром гипотрофии – несоответствие веса и роста ребенка-дизартрика его возрастной норме. Ряд авторов (Н.И.Попова, М.А.Наперстак, Е.М. Мастюкова) отмечают, что соматические расстройства, дисгармония веса и роста соответствуют тяжести поражения мозга. У этих ребят наблюдается снижение аппетита, воскообразная сухая кожа, бледность, кожа часто бывает вялой, дряблой, все антропометрические показатели снижены, отмечаются частые запоры, так как мускулатура кишечника, спастична.

По анализу крови можно определить органику у детей раннего возраста (Г.Д.Якименко, Р.С.Гершман, 1974). Снижено содержание натрия, а повышено содержание калия в крови. Это указывает, как подчеркивают ученые, на минерало-кортикоидную дисфункцию.

В последние годы значительно возрос процент детей с речевыми нарушениями. К сожалению, к специалисту-логопеду такие дети попадают перед школой, в лучшем случае после пяти лет. Самый значимый для развития ребенка возраст (сензитивный период) упущен. Отсюда масса проблем не только с устной речью, но и с письменной. Эти проблемы особенно ярко проявляются у детей при обучении чтению и письму. А ведь внимательное отношение к ребенку с первых дней его жизни дает возможность мамам, врачам, особенно педиатрам, своевременно выявить предрасполагающие факторы и принять меры к их устранению.

Уже первый крик при родах говорит о сохранности центральной нервной системы, что чрезвычайно важно в речевом развитии ребенка. Если у него крик слабый, монотонный, немодулированный, то это должно насторожить взрослых; необходимо обратиться за консультацией к специалисту. Крик у ребенка должен быть громким, модулированным. Впоследствии по его окраске, интонированию близкие смогут определить причину плача. Прислушайтесь к своему ребенку: всегда ли вам удается по его плачу определить, чего он хочет? У нормально развивающегося ребенка имеются свои оттенки плача. Он специфичен при голоде, дефицит общения, болях или дискомфорте от мокрых пеленок и т.д.

Другим настораживающим фактором должен стать ранний отказ от грудного вскармливания. Возможно, что у ребенка ослаблены, паретичны мышцы, принимающие активное участие в сосательном акте (у таких детей часто подтекает молоко). Причина этому одно – или двусторонний парез губ. В покое – рот приоткрыт из-за слабости круговой мышцы рта (парез лицевого, нерва, YII пары), жевательной мускулатуры, мышц удерживающих нижнюю челюсть (парез тройничного, Y пары черепно-мозговых нервов).

Нельзя равнодушно относиться и к тому, что эти дети в грудном возрасте часто захлебываются пищей, для них характерны постоянные отрыжки. Возможно, это вызвано слабостью небно-глоточного затвора (парез языко-глоточного, IX пары черепно-мозговых нервов). Эта же причина может придать голосу ребенка назальный оттенок (незначительную гнусавость). Иногда затрудняет грудное вскармливание укороченная подъязычная уздечка, поэтому, если ребенок при кормлении быстро устает, покажите его хирургу.

Так что мамам не нужно спешить вводить прикорм, давать воду из бутылочки – этим самым они провоцируют ранний отказ от грудного вскармливания, требующего, определенных мускульных усилий. Необходимо постараться найти причину нежелания ребенка сосать, помочь устранить ее, используя массаж, круговой мышцы рта, языка, мягкого неба. Возможно, придется подрезать подъязычную связку. Решит и сделает это при необходимости хирург. Операция эта безболезненна, длится одну-две минуты, проводят ее в поликлинике, а через час-два ребенку уже можно кушать. Отличным заживляющим средством является мед, который кладут ребенку под язычок.

Признаками неврологической симптоматики могут быть сглаженность носогубных складок, спастичность (напряженность) верхних конечностей, слабость, глазодвигательных нервов, что проявляется в неумении следить за движущейся яркой игрушкой. Поэтому родителям важно уделять ребенку как можно больше внимания для общения с ним, для игр, массажа, упражнений. Особенно большое внимание в первый год жизни нужно уделять развитию мелкой моторики рук, потому что центры ответственные за движения руки, артикуляционные движения (губ, языка, нижней челюсти), находятся в коре головного мозга в ближайшем соседстве. Развивая мелкую моторику рук, мы тем самым как бы готовим почву для артикуляторных движений. Народная педагогика, опыт наших бабушек интуитивно чувствовали это и проводили с малышами всевозможные игры типа «Ладушки», «Идет коза рогатая», «Маленькие ножки шагают по дорожке», «Зайка серенький сидит и ушами шевелит» и т.д.

Помимо игр, развивающих ручной праксис, хорошо проводить массаж пальцев, особенно тщательно массируя кончики, используя винтообразные движения то в одну, то в другую сторону (до десяти раз). В зимнее время года прекрасно оправдали себя растирания рук снегом. Искусственная локальная гипотермия улучшает кровообращение, нормализует мышечный тонус.

Родители должны внимательно относиться к общению с ребенком, особенно в доречевой период. Хорошо, если ребенок узнает близких по голосу, поворачивает голову на зов, следит за губами говорящего, пытается подражать ему, - все это способствует его речевому развитию, воспитанию слухового восприятия, становлению и развитию фонематического слуха (умение различать речевые звуки).

Задержка гуления, его неинтонированность, запаздывание фазы лепета (иногда он появляется к двум годам, а в норме – к четырем-шести месяцам), его необращенность к взрослому – все эти признаки являются симптомами речевых нарушений.

Плюс ко всему лепет характеризуется фрагментарностью, бледностью звуковых комплексов, назализуются гласные о, э, ы, и; согласные п, б, к, с. Согласные не дифференцируются по признакам: звонкие – глухие, твердые – мягкие. Бедность интонации иногда компенсируется выразительностью мимики, глаз. Словарь накапливается медленно. Первые слова могут появиться к трем-пяти годам. Фраза появляется поздно. Ее характеризует невнятность, скомканность, свернутость.

По мере роста ребенка в диагностике дизартрии все большее значение начинают приобретать речевые симптомы, стойкие дефекты произношения. Речь у такого ребенка неразборчивая, говорит «будто каша во рту», страдает вся просодическая сторона речи. Позднее развитие речи не должно оставлять родителей спокойными. Нельзя ждать пока ребенок «выговорится». Важно не упустить столь значимый в полноценном развитии ребенка сензитивный период (до пяти лет). Только ранняя диагностика и своевременная коррекция помогут достигнуть успехов.

На самых ранних этапах заметить патологию, уточнить диагностику, провести профилактическую работу, не отодвигая сроки комплексного медико-педагогического воздействия, помогут знания шкалы Апгар, основных эмбригенетических стигм и других диагностических критериев.

Пластичность нервной системы у ребенка не беспредельна и с возрастом значительно понижается, поэтому работа по диагностике, профилактике, коррекции и формированию речи, с опорой на сохранные системы мозга, должна начинаться в раннем возрасте (В.К.Орфинская, К.А. Семенова, Е.М. Мастюкова, М.Б. Эйдинова). Методика неврологического обследования новорожденного представлена в литературе рядом авторов [Л.Т. Журба, 1968; Е.М. Мастюкова,1969, 1971, 1979, 1983, 1991, 1996; И.И.Панченко,1979; Л.А. Давидова,1975; Prechtl Н.,1977; Saint-Anne Dargassies, 1977,...

Осмотр новорожденных. Шкала Апгар.

Основная задача первого осмотра ребенка сразу после рождения состоит в оценке его адаптации к внеутробным условиям сосуществования. Она проводится по шкале Апгар в течение первой минуты после рождения по пяти основным клиническим признакам.

Критическая характеристика

Оценка, баллы





2

1

0

Кожные покровы


Розовые

Розовые, конечности синюшные

Синюшные или бледные

Дыхание

Глубокое, ритмичное, крик громкий

Поверхностное, неритмичное, не кричит или кричит слабо

Дыхание и крик отсутствуют

Частота пульса

Выше 100

Ниже 100

Отсутствует

Мышечный тонус

Умеренный флексорный тонус

Слабый флексорный тонус

Выраженная гипотония

Рефлекторная реакция на катетер в носу

Кашель или чихание

Гримаса

Не отвечает

В зависимости от выраженности каждой функции ставят оценки в баллах и полученные цифры складывают. Нормальной считается оценка по шкале Апгар в 9-10 баллов. Если оценка немного снижена и соответствует 7-8 баллам, то это свидетельствует о резидуальной энцефалопатии или легкой асфиксии плода, что в дальнейшем приводит к минимальной мозговой дисфункции и церебрастеническому синдрому. Оценка 7 баллов и выше по шкале Апгар указывают на хороший прогноз как в отношении жизнеспособности ребенка, так и его нервно-психического развития. Низкие оценки, особенно ниже 5 баллов, относят к факторам риска в отношении смертности и развития неврологических нарушений.

Приступая к осмотру новорожденного, следует учитывать, что некоторые безусловные рефлексы быстро исчезают. Важно их своевременно зафиксировать. Поражение нервной системы помогут выявить и основные дизэмбриогенетические стигмы. Важное значение имеет общий осмотр ребенка при этом необходимо обратить внимание на строение черепно-лицевого скелета, особенности лица, шеи, конечностей, наличие ожирения или гипотрофии, на состояние кожных покровов, слизистых оболочек, волосяного покрова.

Основные дизэмбриогенетические стигмы.

Локализация

Характер аномалии

Череп


Форма черепа микроцефальная, гидроцефальная, асимметричная; низкий лоб, резко выраженные надбровные дуги, нависающая затылочная кость, уплощенный затылок.

Лицо

Прямая линия скошенного лба и носа. Монголоидный разрез глаз. Седловидный нос, уплощенная спинка носа, искривленный нос. Асимметрия лица. Макрогнатия, микрогнатия, прогения, микрогения, раздвоенный подбородок, клиновидный подбородок.

Глаза

Эпикант, индианская складка века, низкое стояние век, асимметрия глазных щелей, отсутствие слезного мясца (третье веко), дистихназ (двойной рост ресниц), неправильная форма зрачков.

Уши

Большие оттопыренные уши, малые деформированные уши, разновеликие уши, различный уровень расположения ушей, низкорасположенные уши. Аномалия развития завитка и противозавитка, приращенные мочки ушей. Добавочные козелки.

Рот

Микростомия, макростомия, «карпий рот», высокое узкое небо, высокое уплощенное небо, аркообразное небо, короткая уздечка языка, складчатый язык, раздвоенный язык.

Шея

Короткая, длинная, кривая шея; крыловидные складки.

Туловище

Длинное, короткое; грудь вдавленная, куриная, бочкообразная, асимметричная, большое расстояние между сосками, добавочные соски.

Кисти

Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, поперечная борозда ладони, согибательная контрактура пальцев, короткий изогнутый V палец, искривление всех пальцев.

Стопы

Брахидактилия, арахнодактилия, синдактилия, сандалевидная щель, двузубец, трезубец, полая стопа, нахождение пальцев друг на друга.

Половые органы

Крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена, недоразвитие половых губ, увеличение клитора.

Кожа

Депигментированные и гипрепигментированные пятна, большие родимые пятна с оволосением, избыточное локальное оволосение, гемангиомы, участки аплазии кожи волосистой части головы.

Соотношение признаков незрелости и поврежденности центральной нервной системы.

Типы нарушений


Признаки незрелости

Признаки поврежденности

Эмоциональные расстройства

Синдром психической неустойчивости; эмоциональная лабильность; легкая пресыщаемость; нестойкость аффекта; поверхность переживаний; внушаемость; непосредственность легкая откликаемость на внешние раздражители.

Аффективные расстройства по возбудимому, эйфорическому, дисфорическому типу: выраженная стойкость и сила аффекта; вязкость, монотонность, ригидность переживаний, расторможенность влечений, упорство при удовлетворении своих желаний, негативизм, агрессивность.

Энцефалопатические расстройства

Легкие и нестойкие церебрастенические явления успешно поддаются медикаментозному воздействию, редицируются при организации щадящего режима. Невротические реакции, астено-невротические состояния (нестойкие логоневрозы, страхи, гиперкинезы).

Церебрастения с явлениями внутричерепной гипертензии; требуется длительное лечение, легкая декомпенсация при психофизических перенапряжениях. Неврозоподобные состояния (стойкие мононеврозы, анурез, энкопрез, заикание, гиперкинезы). Психопатоподобный эпилептиформный, апатикоастенический симптомы.

Неврологические расстройства

Симптомы незрелости без признаков органического повреждения. Нестойкие вегетативные нарушения.

Легкая очаговая симптоматика. Пирамидная, экстрапирамидная и стволовая симптоматика. Церебрально-эндокринные дисфункции. Стойкая вегетативная дистония.

Нарушения модально-специфических ВПФ

Нестойкие, динамические. Неспецифический характер нарушений. Легкие диффузные. Мозаичность нарушений, обусловленная асинхронией созревания отдельных функций.

Стойкие. Специфический характер нарушений. Тотальность нарушений, обусловленная грубым недоразвитием мозга.

Нейродинамические нарушения ВПФ

Лабильность психического тонуса в сочетании с повышенной истощаемостью.

Инертность, замедленность темпа с явлениями, либо без явлений истощаемости психического тонуса.

Нарушения регуляции ВПФ

Импульсивность, слабость контроля при нарастании явлений истощаемости и утомления. Вторичная пресыщаемость, нестойкость мотивации при нарастании явлений утомления.

Импульсивность, слабость контроля; менее зависимые от утомления, персеверантность. Первичные нарушения инициирования и произвольности, грубые нарушения мотивации. Вторичные нарушения программирования в связи с дефектностью отдельных модально-специфических функций. Первичные нарушения программирования.

Главное назначение таблицы - дать перечень опорных признаков, полезных как для целей дифференциальной диагностики, так и для решения вопросов прогноза речевого развития.

Таким образом, систематизированный материал, диагностические показатели возможных речевых нарушений видны с первых дней жизни ребенка. Наиболее яркими прогностическими показателями являются парез губ, сглаженность носогубных складок, слабость мышц языка, а главное, крик ребенка. Он должен выражать состояние ребенка: голода, холода, скуки, дискомфорта от мокрых пеленок и так далее.

Только ранняя диагностика способствует раннему воздействию, что дает возможность наиболее полно компенсировать патологию, в том числе и речевую.