uzluga.ru
добавить свой файл
МИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ


МАССАЖ В КЛИНИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ


Учебно-методическое пособие


Минск, 2000


Подготовили: профессор Багель Г.Е., канд. мед. наук Рысевец Е.В.,

доц. Каленчиц Т.И., Малькевич Л.А.


В пособии изложены частные методики и механизмы действия сегментарно-рефлекторного массажа при заболеваниях внутренних органов: сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, пищеварения и др.

Для студентов, врачей, специалистов по массажу.


ВВЕДЕНИЕ


Массаж широко применяется в комплексном лечении больных травматологического и неврологического профиля, в спортивной практике, но недостаточно используется при заболеваниях внутренних органов. В клинике внутренних болезней массаж применяется преимущественно при заболеваниях органов дыхания, гипертонической болезни.

Известно, что применение сегментарно-рефлекторного воздействия на функциональное состояние внутренних органов и систем значительно повышает эффективность комплексного лечения. Эффективность действия массажа определяется его физиологической сущностью. Массаж способствует повышению общего тонуса организма, стимуляции окислительно-восстановительных, регенеративных процессов, уменьшению болевого синдрома, выпотов, отеков. Положительное действие массажа связано с раздражением нервных окончаний в коже, мышцах, стенках сосудов, вызывающим рефлекторные реакции как со стороны отдельных органов, так и со стороны высших отделов ЦНС. Эти реакции сопровождаются расширением сосудов и ускорением крово- и лимфотока. Процесс восстановления нарушенных функций во многом зависит от кровоснабжения поврежденной области.

Методики сегментарно-рефлекторного массажа значительно сложнее других видов массажа, требуют специальных знаний из области неврологии, а главное, недостаточно освещены в специальной литературе. Методики массажа при заболеваниях внутренних органов освещены лишь в разделах единичных монографий: Л.А. Куничев (1984,1985), А.Е. Штергерц и Н.А. Белая (19920, В.И Васичкин (1995,1997), которые изданы небольшим тиражом. Пособие позволяет более широко ознакомиться с частными методиками массажа при заболеваниях внутренних органов.


I. КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ СЕГМЕНТАРНО-РЕФЛЕКТОРНОГО МАССАЖА


В клинике внутренних болезней, где недоступен прямой массаж больного органа, сегментарно-рефлекторный массаж имеет особенно большое значение.

В современной медицине при описании терапевтических приемов массажа подчеркивается необходимость подвергать раздражению участки кожи, расположенные непосредственно над заболевшим органом или в его непосредственной близости (это сегментарный характер раздражения). Взаимодействие покровов тела и внутренних органов осуществляется нервнорефлекторным путем по законам прямой и обратной афферентации. Учитывая ведущую роль нервной системы (а именно через нее осуществляются различные реакции), можно считать, что раздражение и заболевание отдельных нервов оказывают влияние на ткани и органы соответствующего сегмента. А.Д. Сперанский, М.Р. Могендович и другие показали, что нервная система обуславливает развитие и течение патологического процесса.

Раздражения от внутренних органов передаются через симпатическую и парасимпатическую нервные системы. Зоны передачи обозначаются по тем спинномозговым сегментам, которые их иннервируют. Поэтому соответственно выходу нервов различают следующие сегменты в спинном мозге: 8 шейных (С1-8), 12 грудных (Д1-12), 5 поясничных (1-5) и 5 крестцовых (S1-5). В таблице представлены сегменты, которые имеют связь через нервную систему с определенными органами.

Впервые на появление гиперестезии кожи при заболеваниях сердца обратил внимание Г.А. Захарьин. Детальное же описание закономерностей связей внутренних органов с кожными метамерами (сегментами) сделал Н. Неаd. Впоследствии эти зоны стали именоваться зонами Захарьина-Геда.


Таблица

Сегментарная иннервация внутренних органов


Орган

Сегменты спинного мозга

Сердце, восходящая часть аорты

С3-4

Д1-4

Легкие и бронхи

С3-4

Д3-9



Почки, мочеточники

С4

Д10-12



Яичник

Д12

L3


С – шейные, Д – грудные, L -поясничные, S – крестцовые спинномозговые сегменты


Наблюдения показали, что при заболевании внутренних органов некоторые зоны проявляют повышенную чувствительность. Это небольшие участки кожи, которые являются местом проекции раздражений, идущих от заболевшего органа.

Исследованиями ряда авторов установлено, что между зонами Захарьина-Геда и заболевшим внутренним органом при посредстве спинномозговых, периферических вегетативных механизмов возникает взаимосвязь, которая трактуется обычно как висцеросенсорный рефлекс. Однако при этом изменяются также электропроводность, трофика, сосудистая возбудимость, мышечный тонус, потоотделение, температура кожи. Зоны Захарьина-Геда, отражая сегментарные связи поверхности кожи и внутренних органов, отличаются большим постоянством, что делает их крайне ценными в плане топической диагностики заболеваний внутренних органов.

На основании анатомо-физиологических взаимоотношений можно считать, что определенные участки поверхности тела (имеется в виду не только кожа, но и подкожная клетчатка, мышцы, соединительная ткань, сосуды, кости) при взаимодействии с нервной системой соотносятся с определенными внутренними органами. Поэтому во всякий патологический процесс на поверхности тела включается и соответствующий внутренний орган, и наоборот, при поражении его страдают ткани определенного участка тела. Это подтверждается клиническими наблюдениями.

Установленные функциональные связи между внутренними органами и сегментами спинномозговой иннервации являются основанием для применения рефлекторного массажа.

При взаимодействии массажем на кожу (в определенном сегменте или точке) возникают ответные реакции, связанные с улучшением кровообращения, изменением клеточного метаболизма, что, как правило, нормализует взаимосвязи в болезненных тканях и органах и способствует выздоровлению организма. Даже при ограниченном раздражении кожи можно наблюдать общий генерализованный ответ организма, связанный с замыканием рефлекторной дуги на более высоком уровне ЦНС.

Работы Н.Е. Введенского о парабиозе и лабильности, А.А. Ухтомского о доминанте, И.П. Павлова и К.М. Быкова об условнорефлекторных связях между корой больших полушарий головного мозга и внутренними органами помогают понять целесообразность рефлекторной терапии.

Известно, что вегетативная нервная система принимает самое непосредственное участие в течении всех внутренних (внутритканевых) процессов. Поэтому вполне вероятно, что, пользуясь вегетативными рефлексами, можно изменять жизнедеятельность тканей, воздействовать на тканевую среду, в которой возникает патологический процесс, и таким образом предупреждать или ослаблять его развитие. В основе терапевтического эффекта от рефлекторного массажа лежат рефлекторно вызванные изменения вегетативной иннервации. Для получения рефлекторного ответа необходимо подвергнуть раздражению большей или меньшей интенсивности тот или иной участок кожи (рис. 2, 3).

Как известно, роль кожи не ограничивается только ее механической защитной функцией. Многообразие кожных рецепторных приборов и их тесная связь с цереброспинальной и вегетативной нервными системами подчеркивают преимущественную роль кожи как системы, связывающей организм с внешним миром.

Н.В. Слетов (1928) указывал, что массаж приводит в состояние возбудимости не только болевые, но и тактильные и температурные рецепторы. Даже нежное поглаживание кожи способно вызывать функциональные изменения нервных рецепторных приборов. Б.В. Лихтерман (1935) обнаружил, что самый легкий и поверхностный массаж уменьшает истинное и поляризационное сопротивление и, вызывая местные физико-химические изменения в тканях, может явиться своеобразным раздражителем кожных покровов. Механизм уменьшения или устранения болей М.И. Аствацатуров (1932) видел в одном из проявлений так называемой отрицательной репекуссии. Он объяснял ее таким образом: спинномозговые центры, получающие центробежные болевые раздражения, находятся в состоянии резкого возбуждения под влиянием длительных интенсивных импульсов, исходящих из больного органа. Понижение возбудимости на периферии (анастезии зон Захарьина-Геда) способствует и понижению возбудимости в центрах, снимая таким образом болевой синдром. При этом также меняется трофика больного органа, вследствие чего понижаются раздражающие импульсы, исходящие от него.

Болевые (максимальные) точки обычно являются не чем иным, как висцеросенсорной, висцеромоторной и висцеротрофической проекциями заболевающего органа на кожу. Воздействие на них вызывает ускорение репаративных процессов в заболевшем органе (сенсорновегетативный рефлекс).

При проведении сегментарно-рефлекторного массажа необходимо учитывать состояние поверхностных покровов (тонус мышц, уплотнения в них, болезненность и пр.), характер боли и ее локализацию. От этого зависит сила воздействия. Если в области зон Захарьина-Геда понижена кожно-болевая чувствительность, необходимо сильное воздействие. А вот при кожной гиперестезии раздражение должно быть слабым, чтобы избежать обострения основных болезненных процессов. Весьма возможно, что даже резкие раздражения, наносимые на зону с пониженной кожной чувствительностью, могут оказаться тем умеренным стимулом, который рефлекторным путем улучшает трофику больного органа и создает ему нормальные физиологические условия (улучшаются обменные процессы, кровообращение, снижается мышечный тонус и т. п.) и наоборот, даже раздражения средней силы, будучи нанесены на зону с повышенной кожной чувствительностью, могут оказаться слишком резкими и затормозить импульсы, направленные к больному органу, а также ухудшить его состояние. Это сейчас же скажется на деятельности сердца (учащение сердцебиения) и желудка (усиление спазмов, болей). Зависимость между силой раздражения и ответной реакцией подчиняется установленному Н.Е. Введенским закону о парабиозе, согласно которому раздражение большой силы вместо возбуждения может вызвать тормозное состояние.

П.К. Анохин полагает, что возбуждение распространяется не диффузно, а в пределах определенных систем, функционирующих в данный момент.

Научныенаюлюдения показывают, что покровы тела, глубоко расположенные сегментарные ткани и внутренние органы образуют единое функциональное целое, причем каждая отдельная составная часть его может влиять на другие. Всегда приобладают те или иные рефлекторные изменения, но все же подвергаются воздействиям все ткани сегмента.


2. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ МАССАЖА


Перечисляем общие показания.

При заболеваниях сердечно-сосудистой системы: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, в том числе после хирургического их лечения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, функциональнве нейрогенные растройства сердечно-сосудистой системы, миокардиодистрофия, инфекционно-аллергический миокардит, пороки сердца, заболевания артерий и вен.

Заболевания органов дыхания: хронические неспецифические заболевания легких, вне стадии обострения. Заболевания и травмы опорно-двигательного аппарата: ревматоидный и другие артриты, дистрофические процессы в суставах анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева), остеохондроз и другие заболевания позвоночника, ушибы, растяжение связок, мышц, переломы, контрактуры, искривления позвоночника, плоскостопие и др.

Заболевания и последствия травм центральной нервной системы: травматические поражения нервной системы, последствия нарушений мозгового кровообращения, остаточные явления полиомиелита, миелита со спастическими и вялыми параличами и др.

Заболевания и травмы периферической нервной системы: невралгии, невриты, плекситы, радикулиты и др.

Хронические заболевания органов пищеварения вне фазы обострения: гастриты, колиты, дискенезии кишечника, опущения желудка, язвенная болезнь (без наклонности к кровотечению0, заболевания печени и желчного пузыря.

Общими противопоказаниями, исключающими применение массажа являются:

1) острое лихорадочное состояние и острый воспалительный процесс;

2) кровотечение и кровоточивость;

3) гнойные процессы в любой области;

4) заболевания кожи инфекционной, грибковой и невыявленной этиологии;

5) тромбофлебит, тромбоз и выраженное расширение вен конечностей с трофическими нарушениями;

6) аневризмы сосудов;

7) эндартериит с трофическими нарушениями;

8) воспаление лимфатических сосудов и узлов;

9) кровоизлияния в кожу;

10) хронический остеомиелит;

11) доброкачественные и злокачественные опухоли;

12) психические заболевания с сильным возбуждением и значительно измененной психикой;

13) болезни крови;

14) аллергия с геморрагическими и другими высыпаниями;

15) активная форма туберкулеза;

16) повреждения кожи;

17) кожные высыпания и раздражения кожи.


3. ДОЗИРОВКА МАССАЖА


Реактивность организма является основой всякой органической терапии. Известно, что резистентность организма утром, в общем, больше, чем вечером. Для практики имеют значения следующие положения:

1. Для грудных детей рекомендуются слабые воздействия, в возрасте от 15 до 30 лет – сильный массаж, а от 31 до 50 лет – воздействие средней силы.

2. У астеников (высокорослых) необходим более сильный нажим и более длительный массаж, у атлетов (ср. рост) – не превышая порог болевого ощущения; а у пикников (низкоросл.) – при легком ощущается боль. Целесообразно постепенно увеличить давление от процедуры к процедуре.

3. Лица умственного труда быстрее реагируют на массаж, чем лица физического труда.

Техника массажа влияет на силу раздражительности. Так, ограниченный гипертонус быстрее всего исчезает после легких ручных вибраций или после вибраций с помощью специальных аппаратов для вибрационного массажа. Разминание, валяние вызывает появление повышенной чувствительности с длительно продолжающимися болями.

Эффективность лечения зависит от общего числа процедур массажа и интервалов между ними.

Для проведения сегментарного массажа оптимальными являются следующие условия:

1) продолжительность процедуры – 20 минут, при заболеваниях сердца, печени, желчного пузыря она увеличивается;

2) силу давления следует увеличивать от поверхности в глубину, затем уменьшать;

3) в среднем достаточно 2-3 процедуры в неделю; если состояние больного позволяет, то – ежедневно;

4) количество процедур (общие) зависит от эффективности массажа, целью которого является устранение всех рефлекторных изменений;

5) в среднем оно колеблется от 6 до 12.


4. МАССАЖ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ


Больным сердечно-сосудистыми заболеваниями массаж применяют в комплексе лечебно-профилактических средств. Целью массажа является нормализация функционального состояния нервной, сосудистой и симпатикоадреналовой систем, устранения застойных явлений и улучшение кровообращения в малом и большом круге, активизация обмена веществ и трофических процессов в тканях, повышение тонуса сердечной мышцы и ее сократительной функции, развитие функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы.

Для больных сердечно-сосудистыми заболеваниями массаж является важным средством курортной терапии с ее активным двигательным режимом. Он способствует более быстрому снятию утомления после физических нагрузок, повышает результаты бальнео-климатического лечения. Массаж повышает эффективность медицинской реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствует предупреждению осложнений.

Изменения тонуса сосудов, артериального давления, гемодинамики носят благоприятный характер при адекватных воздействиях в соответствии с патогенетическими и клиническими особенностями заболевания.

Благодаря массажу умеренно расширяются периферические сосуды, облегчается работа левого предсердия и левого желудочка, усиливается нагнетательная способность сердца. Массаж грудной клетки усиливает ее присасывающее действие, вено- и лимфоток, устраняет гемо- и лимфостазы органов и тканей. Импульсы, поступающие в центральную нервную систему из рефлексогенных зон, играют определенную роль в саморегуляции кровообращения, оказывают гуморальное воздействие на ее центральные отделы и на хеморецепторы сердечно-сосудистой системы. Образующиеся в тканях под влиянием массажа продукты обмена способствуют также усилению деятельности сердечно-сосудистой системы.

Противопоказанием к массажу при сердечно-сосудистых заболеваниях являются: острое воспалительное заболевание миокарда и оболочек сердца; ревматизм в активной фазе; комбинированный митральный порок сердца с преобладанием стеноза левого венозного отверстия с наклонностью к кровохарканью и мерцательной аритмии; порок сердца в стадии декомпенсации и аортальный порок с преобладанием стеноза аорты, а также выраженной недостаточностью аортальных клапанов, сопровождающейся недостаточностью трехстворчатого клапана; недостаточность кровообращения II Б и III степени; коронарная недостаточность сопровождающаяся частыми приступами стенокардии или явлениями недостаточности левого желудочка (сердечной астмой); мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, блокада проводящей системы сердца; тромбооблетерирующие заболевания периферических артерий, тромбоэмболическая болезнь; аневризмы аорты, сердца и крупных сосудов; гипертоническая болезнь III стадии; поздние стадии атеросклероза сосудов головного мозга с проявлениями хронической недостаточности кровообращения; острый флебит, тромбофлебит.


МАССАЖ ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ И ГИПОТОНИИ


Массаж при гипертонической болезни. Этим заболеванием, в основе которого лежит повышение артериального давления и нарушение тонуса сосудов, сейчас страдают очень многие. Одна из основных причин возникновения гипертонической болезни – нервное перенапряжение, и массаж, положительно воздействующий на функциональное состояние центральной нервной системы, может оказаться весьма полезным. Однако, следует помнить, что массаж показан при I и II А стадии гипертонической болезни только при отсутствии сосудистых кризов и выраженных явлений склероза сосудов головного мозга, сердца и почек (Л.А. Куничев, 1979, А.А, Бирюков, 1991). В.Н. Мошков (1976) рекомендует массаж во всех стадиях гипертонической болезни. Л.А. Комарова (1975) рекомендует массаж также при I, II А и II Б стадиях гипертонической болезни, но вне периода обострения и вне периода ухудшения состояния больных при различных типах нарушения гемодинамики (лучше при гиперкинетическом). А.Е. Штергерц, Н.А. Белая (1992) проводили массаж при I, II и III А стадии гипертонической болезни и наблюдали благоприятное влияние его на больных.

Начинают сеанс массажа с верхней части спины (в области лопаток) и груди. Основоположник советской физиотерапии А.Е. Щербак эту область назвал “воротниковой зоной”. Он придавал большое значение массажу “воротниковой зоны” как действию, нормализующему важнейшие функции органов и систем человеческого организма.

При массаже спины массируемый лежит на животе, под ногами – подушка, голени должны быть подняты под углом 45-900, голова лежит произвольно, руки опущены вдоль туловища, слегка согнуты в локтевых суставах и повернуты ладонями вверх. Такое исходное положение способствует расслаблению всех групп мышц и суставов.

Первый прием, как всегда, - поглаживание (двумя руками по всей спине от таза вверх к голове; 5-7 раз). Затем выжимание (4-6 раз), а за ним разминание – основанием ладони на длинных мышцах спины, двойное кольцевое на широчайших мышцах (по 4-5 раз) и снова на длинных мышцах, но на этот раз щипцевидным приемам (3-4 раза). После этого выполняют комбинированное поглаживание (4-5 раз), легкое выжимание (3-4 раза) и приступают к детальному массажу.

Начинают массаж с верхней части спины. Комбинированное поглаживание выполняется от нижнего края лопатки и шеи (5-7 раз) с одной, потом с другой стороны. Выжимание ребром или основанием ладони (по 3-5 раз с каждой стороны). Разминание подушечками пальцев вдоль позвоночника (4-6 раз). Выжимание и поглаживание (по 3-4 раза). Весь комплекс приемов повторить 2-4 раза.

После этого пациент ложится на спину, под головой подушка. Массирующие движения – от подреберья; все приемы проводятся то с одной, то с другой стороны.

На груди выполняют зигзагообразные поглаживания (4-6 раз), выжимание бугром большого пальца или ребром ладони – от грудины к подмышечной впадине по трем-четырем линиям (5-7 раз), поглаживание (2-3 раза), разминание ординарное (3-5 раз), потряхивание (2-3 раза), вновь выжимание – фалангами пальцев, сжатых в кулак (3-5 раз), потряхивание и поглаживание (по 2-3 раза). Весь комплекс повторить не менее двух раз, после чего массируемый вновь ложится на живот.

Выполняются: поглаживание на шее и надплечье (от затылка вниз то по одной, то по другой стороне до плечевого сустава); выжимание на этих же участках и в том же направлении большим пальцем, расположенным поперек шеи, или ребром ладони (оба приема – по 3-4 раза).

Разминание на трапецивидных мышцах проводят подушечками четырех пальцев (4-5 раз). Затем, выполнив выжимание и поглаживание (по 2-3 раза), повторяют разминание (3-4 раза) и переходят к массажу волосистой части головы. Здесь вначале делают поглаживание от макушки вниз к шее: ладони располагаются на темени (левая – спереди, правая сзади) и, одновременно продвигаясь вниз, поглаживают переднюю и заднюю части головы (3-4 раза). После этого руки переносятся на боковые части головы пальцами в сторону затылка; поглаживание вниз к ушам поочередно то правой, то левой ладонью и от макушки вниз по шее к спине (все – по 3-4 раза).

После этого делается выжимание ребром ладони – медленно и со значительным давлением (3-4 раза). Следующий прием – растирание. Оно выполняется на затылочной части головы, ближе к шее. Растирание мыщц проводится подушечками четырех пальцев (пальцы согнуты) одновременно обеими руками; движение – от ушей по направлению к позвоночному столбу (4-5 раз). Затем делается двойное кольцевое разминание по мышцам шеи и надплечья – от волосистой части головы вниз к плечевому суставу (3-5 раз).

Далее массируют верхнюю часть спины и груди (воротниковую зону): поглаживание и выжимание (по 3-4 раза), разминание (2-3 раза), поглаживание. И возвращаются к волосистой части головы.

Начинают массаж с поглаживания – ладонями от макушки вниз то по передней и задней сторонам, то по бокам (3-4 раза) и подушечками разведенных пальцев обеих рук сверху вниз (2-3 раза). Растирание также проводится подушечками пальцев (обеих рук), проникающих сквозь волосы. Сначала руки кругообразно двигают от лба к макушке, а потом – от макушки за ушами к шее (по 3-4 раза). Затем делают поглаживание от макушки вниз (2-3 раза).

Теперь массируемый должен опустить голову и прижать подбородок к груди – последует массаж за ушами. После поглаживания здесь кончиками указательного и среднего пальцев делают легкое выжимание сверху вниз (3-4 раза) и растирание (пальцы проникают как можно глубже, но давление не должно вызывать боли) мелкими вращательными движениями (4-5 раз). Вслед за этим проводится разминание в области макушки – пальцами, разведенными врозь, делают круговые давящие движения; разминается кожный покров с лежащим над ним тканями, пальцы смещаются с кожей (2-3 раза).

Затем пальцы обеих рук располагают на лобной части, и разминание делается снизу вверх до макушки. На боковых частях головы пальцы обеих рук разминают кожу над ушными раковинами (вращаясь в сторону мизинца и продвигаясь к макушке). Наконец, при разминании затылка пальцы помещаются у границы волосяного покрова и продвигаются вверх. На каждом участке разминание проводят по 2-3 раза. После разминания делают поглаживание от макушки вниз.

Теперь можно перейти к поглаживанию лба – очень нежному, без смещения и растягивания кожи. Прием осуществляется пальцами обеих рук (каждая в свою сторону, от середины лба к вискам; 3-4 раза). Следующее поглаживания выполняется от надбровья к волосам (3-4 раза). В этих же направлениях делают круговое растирание (2-3 раза), а вслед за ним – разминание подушечками пальцев; их располагают перпендикулярно и, придавливая кожу, смещают ее.

Массаж височных областей: кончиками средних (или средних и безымянных) пальцев обеих рук осторожно надавливают на кожу и производят круговое растирание (3-4 раза). В заключение сеанса повторяют поглаживание головы сверху вниз до плечевого сустава (4-5 раз) и на груди (4-6 раз). Продолжительность массажа 10-15 минут.

Хороший эффект дает и самомассаж в виде растирания жестким полотенцем: вдоль и поперек спины (по 5-6 раз), вдоль и поперек задней части шеи (по 3-4 раза). Вначале растирание делают влажным полотенцем, а затем сухим. В конце хорошо сделать легкие вращения головой, наклоны вперед и в сторону.

Массаж при гипотонии. Эта болезнь проявляется снижением напряжения мышц и стенок кровеносных сосудов; в последних при этом наблюдается снижение кровяного давления (артериальная или венозная гипотензия). Массажные процедуры, как и умеренные физические нагрузки действуют на гипотоников положительно. Сеанс проводится в таких положениях при которых массируемые участки тела доступны и по возможности полнее расслаблены, но удобны и не утомительны для пациента. Цель процедуры – рефлекторным воздействием на центральную нервную систему улучшить функции ее отделов, регулирующих работу сосудов.

Массаж начинают с поясничной области. Комбинированное поглаживание двумя руками выполняется по направлению от таза вверх к лопаткам (4-5 раз). Выжимание ладонью -–ребром или частью со стороны большого и указательного пальцев (4-6 раз). Разминание – ребром ладони и щипцевидное (по 3-4 раза).

После поглаживания поясницы (3-4 раза) приступают к растиранию вдоль позвоночника. Кругообразное растирание подушечками четырех пальцев обеих рук (пальцы располагают перпендикулярно к массируемой поверхности рядом с позвоночником; 4-6 раз). Весь комплекс повторить не менее трех-четырех раз.

На тазовой области делают зигзагообразное поглаживание (4-6 раз), выжимание (3-5 раз), разминание – ординарное и двойное кольцевое (по 3-4 раза), выжимание (2-3 раза), опять разминание – подушечками всех пальцев, потряхивание и поглаживание (по 3-4 раза).

На крестце: растирание – прямолинейное и кругообразное подушечками пальцев обеих рук (по 3-4 раз); прямолинейное и кругообразное гребнями кулаков (по 4-6 раз), выжимание и поглаживание (3-4 раза).

Повторив массаж ягодичных мышц по описанной выше методике, переходят на подвздошную кость: растирание на гребне подвздошной кости подушечками четырех пальцев (3-5 раз) и гребнями пальцев (3-4 раза), поглаживание (4-6 раз), растирание подушечками четырех пальцев (4-5 раз).

Повторить массаж поясницы.

Массаж задней поверхности бедра. Поглаживание двумя руками (4-6 раз), выживание поперечное (4-6 раз), потряхивание (2-3 раза), разминание – ординарное и двойной гриф (по 3-4 раза), поглаживание (2-3 раза), выжимание (3-4 раза), потряхивание (2-3 раза), разминание – двойное кольцевое (2-4 раза0 и двойной гриф (3-4 раза), потряхивание и поглаживание (по 2-3 раза).

Теперь передняя поверхность бедра. Поглаживание, выжимание ребром ладони, поглаживание и опять выжимание (все – по 2-3 раза), разминание – одинарное и продольное (по3-4 раза0, потряхивание (2-3 раза) и поглаживание (3-4 раза), выжимание (2-3 раза), разминание – двойной гриф, двойное кольцевое (по 3-4 раза) и продольное (2-3 раза), потряхивание с поглаживанием (по 2-3 раза).

На икроножной мышце после поглаживания делается выжимание, разминание – ординарное и подушечками четырех пальцев, потряхивание, опять разминание – двойной гриф (все приемы – по 3-4 раза; в заключение – потряхивание и поглаживание (по 2-3 раза).

На внешней стороне голени делают поглаживание (2-3 раза), выжимание, разминание подушечками четырех пальцев, поглаживание и снова выжимание, разминание – ребром ладони и фалангами пальцев, сжатых в кулак (все приемы по 3-4 раза; заключает массаж поглаживание (2-3 раза).

Повторите массаж на икроножной мышце и переходите на вторую голень. А после того, как промассируете вторую голень и еще раз икроножную мышцу, повторите массаж поясницы и тазовой области.

Массаж живота (наилучшее положение пациента – лежа на спине). Комбинированное поглаживание от лобковой кости вверх до подреберья (4-6 раз), выжимание ребром ладони (2-4 раза), подковообразное поглаживание (по ходу часовой стрелки; 4-6 раз).

Массируемый сгибает ноги в коленях и тазобедренных суставах. Далее следуют приемы: поглаживание (5-7 раз) и выжимание (3-4 раза) по ходу толстой кишки. Ноги выпрямляются: поглаживание комбинированное от лобковой кости вверх: ординарное разминание и выжимание (по 3-4 раза), поглаживание (2-3 раза) и потряхивание (4-6 раз). Затем поглаживание по ходу толстой кишки (3-4 раза), выжимание (2-3 раза), разминание – ординарное (2-4 раза) и двойное кольцевое (3-4 раза), комбинированное поглаживание и потряхивание (по 3-4 раза). Весь комплекс, соблюдая последовательность этапов, можно повторить 2-3 раза.


ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ МАССАЖА ПРИ МБС И ИНФАРКТЕ МИОКАРДА


1. В фазе реконвалесценции после инфаркта миокарда при коронарной недостаточности 1-2 степени (по Л.И. Фогельсону), постинфарктном кардиосклерозе с сопутствующей гипертонической болезнью показан массаж воротниковой зоны и области сердца.

2. В фазе реконвалесценции после инфаркта миокарда при коронарной недостаточности I – II степени, постинфарктном кардиосклерозе с сопутствующим остеохондрозом шейно-грудного отдела позвоночника показан массаж спины и области сердца.

3. При остром инфаркте при гиподинамическом типе кровообращения показан легкий, “отсасывающий” массаж ног, начиная со 2-6-го дня. При гипердинамическом типе кровообращения массаж в ранние сроки противопоказан.

После окончания острого периода, на 16-26-й день от начала заболеваний, т.е. в конце постельного режима и назначения полупостельного режима, показано при гиподинамическом типе кровообращения добавить к массажу ног, массаж спины. В этот период массаж применяют при стабильности гемодинамических показателей, улучшении клинических данных, нормализации клинических и биохимических анализов крови. Широкое применение ЛФК при ИБС, в том числе начиная с самых ранних сроков в период заболевания инфарктом миокарда и на всех этапах дальнейшего лечения в отделениях долечивания в санаториях, поликлиниках, врачебно-физкультурных диспансерах, показало значительную эффективность этого метода (В.Н. Машков, 1968-1977; Ю.Л. Анин, 1975; Л.И. Михно, 1981 и др.

А.Ф. Вербов (1996) полагает, что массаж в межприступный период при стенокардии способствует улучшению кровообращения и обменных процессов в мышце сердца, расширению венечных сосудов и уменьшает их склонность к спазму. Однако автор подчеркивает, что положительное влияние особенно выражено при стенокардии, вызванной неврозом. При атеросклерозе венечных сосудов назначить массаж нужно с большой осторожностью, только при редких приступах. До назначения массажа автор рекомендует проверить болевую чувствительность в зонах Захарьина-Геда, выявить изменения в тканях (рис.4) для уточнения дозы массажа.

Массаж производят в положении больного сидя. Область массажа: левая половина спины, в зоне выхода корешков, соответственно сегментами Д2 – Д3, начиная с Д8 вверх. Применяют растирания штрихами ладонной поверхностью среднего пальца по направлению к позвоночнику. Затем массируют вышележащий отдел (С7 – Д1). Во время первых 2-3 процедур воздействуют только на эту область спины, а впоследствии присоединяют переднюю поверхность грудной клетки с направлением движения к позвоночнику, начиная от нижней половины грудной клетки; впоследствии – межреберья и верхнюю половину грудной клетки слева. Доза воздействия зависит от выраженности гиперестезии и при этом должна быть щадящей, при гипостезии допустим более энергичный массаж. Очень осторожно следует растирать грудину, чтобы не вызвать рвоту.

А.В. Вербов (1965) считает, что кроме этих областей, показан массаж спины и конечностей в сочетании с физическими упражнениями. Автор присоединяется к мнению О. Глезера и А.В. Далихо (1965), которые полагают, что массаж при атеросклеротическом поражении сосудов сердца и после перенесенного инфаркта миокарда должен выполнять врач. А.Е. Штергерц (1985) и Н.А. Белая (1992) считают, что массаж может проводить высококвалифицированный массажист, прошедший специальные курсы. При этом врач, в ведении которого находится кабинет массажа должен хорошо знать методику и обеспечивать строгий контроль за неукоснительным, правильным выполнением процедур и не допускать произвольных изменений методики медицинской сестрой по массажу. Медицинские сестры варьируют методики массажа. Даже в одном и том же лечебном учреждении можно встретить массажистов, которые применяют неодинаковые приемы при одном и том же заболевании.

Некоторые авторы рекомендуют легкий массаж ног перед процедурой лечебной гимнастики в ранние сроки после инфаркта и в поздние сроки (от 10 мес. до 5 лет) после инфаркта (Е.И. Муха, А.М. Кочетов, 1966). Авторы также указывают, что раннее применение массажа и лечебной гимнастики, начиная с 3-5 дня заболевания инфарктом миокарда, сокращает на 3-5 дней пребывания больных в стационаре.

М.М. Круглый, А.Ю. Кобзев (1978) считают очевидной необходимость активного применения массажа у больных инфарктом миокарда в период, когда для больного становится реальной программа физической реабилитации с применением элементов спорта. При этом авторы назначают массаж 3 раза в неделю продолжительностью от 8 до 15 мин. Рекомендуемая последовательность: ноги, руки, грудная клетка в положении лежа на спине. Процедуру начинают с растирания стоп, затем голеней и бедер. На руки воздействуют плоскостным и обхватывающим поглаживанием, полукружным растиранием, разминанием и встряхиванием плеча. Массаж спины и грудной клетки осуществляют в положении сидя или лежа на боку, применяя плоскостное поглаживание, обхватывающие растирание, разминание, прерывистую вибрацию вдоль позвоночника, растирание межреберных промежутков, разминание продольное и поперечное широких мышц спины, трапециевидных и грудино-ключично-сосцевидных мышц, осторожное растирание области сердца, грудины в сочетании с дыхательными упражнениями. Рекомендуя больным ИБС и с постинфарктным кардиосклерозом массаж, Л.А. Куничев (1979) подчеркивает, что дозированная ходьба и лечебная гимнастика оказывают большое положительное влияние при сочетании их с массажем.

Автор выделяет дифференцированные методики соответственно этапному лечению: больница, послебольничный период, санаторно-курортное лечение.

На первом этапе (больница) в положении лежа на спине производят массаж ног, затем рук с обхватом боковых поверхностей грудной клетки, при разрешении поворотов на бок на 5-7 день присоединяют массаж спины в области ягодиц: при этом используют приемы поверхностного поглаживания, нежного растирания, неглубокого разминания на ногах, руках, спине и только приемы поглаживания – на боковых поверхностях грудной клетки. Продолжительность процедуры 5-7 мин. ежедневно.

В послебольничный период процедуры выполняют в положении больного сидя с опорой головой на руки, о валик или подушечку и лежа. Массируют спину, затем ноги и руки. Продолжительность процедуры – 10-15 мин. ежедневно или через день.

На санаторно-курортном этапе лечения автор рекомендует сегментарно-рефлекторный массаж с воздействием на паравертебральные зоны Д6 – С4, грудную клетку, живот, ноги. Л.А. Куничев (1980) рекомендует проводить плоскостное поглаживание паравертебральных зон от нижележащих сегментов к вышележащим, затем массаж трапециевидной мышцы, задней поверхности шеи и грудино-ключично-сосцевидных мышц. После поглаживания выполняют растирание и разминание этих же областей и широчайших мышц спины, сотрясение и нежное похлопывание грудной клетки. Поглаживание области сердца, межлопаточной области должно быть нежным. Ладонной поверхностью пальцев выполняют граблеобразное поглаживание и растирание межреберных промежутков от грудины к позвоночному столбу. Курс лечения 12 процедур, через день. Затем приступают к массажу конечностей, курс лечения 12-15 процедур ежедневно или через день.

Л.А. Куничев (1979) подчеркивает необходимость применять только ручной массаж по щадящей методике для больных ЦБС и постинфарктным кардиосклерозом, абсолютно исключающей энергичные воздействия, появления болевых ощущений и использование аппаратного массажа, подводного душа-массажа.

В.М. Сергеев (1966) изучал влияние самомассажа у 52 больных коронарокадиосклерозом: их них у 14 спустя 4 мес. и более после перенесенного инфаркта миокарда. Наблюдения по клиническим показателям в сопоставлении с данными специальных исследований показали, что результаты лечения у больных, занимающихся самомассажем, особенно у лиц умственного труда, были лучше, чем у не применявших самомассаж. Самомассаж осуществляли в исходном положении сидя, использовали приемы поглаживания, разминания, растирания шейно-затылочной области и лба (по В.Н. Мошкову, 1950), рук и области крупных суставов ног. Приемы массажа чередовали через каждые 1-2 мин. с гимнастическими упражнениями для рук по 1-2 мин. Продолжительность всей процедуры от 5 до 12 мин. В.Н. Мошков (1972, 1977) рекомендует также на всех этапах реабилитации использовать самомассаж, приемы которого являются упражнениями. М.М. Круглый, А.Ю. Кобзев (1978), Л.В. Орловская (1980), Ю.Д. Иващук (1989) считают, что больных инфарктом надо обучать самомассажу.

При осмотре пациента врачом необходимо выявить рефлекторные изменения в тканях массируемых областей (рис. 4) зоны кожной гиперестезии (зоны Захарьина-Геда) – над - и подключичная области слева, наружная поверхность грудной клетки, у начала реберной дуги слева от мечевидного отростка, между левой лопаткой и позвоночником, болезненные уплотнения в подкожном слое и соединительной ткани в указанных областях, а так же в местах прикрепления ребер к грудине; уплотнение и болезненность мышц- верхняя часть трапециевидной мышцы слева, разгибатель туловища слева на уровне внутреннего края лопатки, большая грудная мышца слева; болезненность периоста-грудины, ости лопатки и ребер слева. Эти болезненные ощущения выявляют сразу после приступа стенокардии или в течении первых 24-48 ч. Точки с особой болевой чувствительностью называются (по О. Глезеру и А.В. Далихо, 1972) – максимальными, они могут находится во всех тканях, описанных выше.

Массажиста необходимо обучить выявлению этих изменений в тканях и наблюдению за динамикой их в течение курса массажа. Как правило, отмечается значительное уменьшение болезненности уплотнения в мышцах и исчезновение “максимальных” точек, которое происходит параллельно с уменьшением приступов стенокардии и улучшением функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

Н.А. Белая и Г.А. Панина (1980) назначали массаж воротниковой зоны. Массаж спины предусматривал воздействие на рефлексогенные зоны сердца, а при сопутствующем остеохондрозе – улучшение кровообращения в области, охваченной этим патологическим процессом. Массаж спины воротниковой зоны проводят в положении больного сидя. При необходимости потом массируют область сердца в положении (сидя) лежа. Применяют поглаживание, растирание, легкое разминание и легкую непрерывистую вибрацию. Длительность процедуры вначале 5 мин., затем 10-12 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Сначала массируют спину или воротниковую зону в положении сидя. Руки больного лежат на массажном столике или на коленях. Массажист находится за спиной больного. Массируют переднюю поверхность грудной клетки слева в положении больного лежа на спине с приподнятым головным концом, под коленные суставы подкладывают валик. Массажист стоит прямо от больного лицом к нему. Приемы массажа на первых 3-4 процедурах должны быть щадящими, особенно в максимальных точках и у лиц с гиперстеническим телосложением. При массаже спины или воротниковой зоны каждый прием начинают с правой половины тела больного, движения массажиста должны быть плавными, темп медленный и средний, особенно при массаже области сердца в ранние сроки после инфаркта миокарда. После 3-4 процедур в конце сеанса избирательно массируют обнаруженное уплотнение, болезненные точки. Применяют при этом следующие приемы: поглаживание, растирание, растяжение, разминание, непрерывистую стабильную и лабильную вибрации. Время воздействия - от 0,5 до 1-2 мин. в каждой из них. Целесообразно все используемые приемы чередовать последовательно и равномерно по количеству повторений.

При массаже передней поверхности грудной клетки слева нужно следить, чтобы пациент не задерживал дыхание. При чрезмерном волосяном покрове массаж области сердца не назначают или проводят его осторожно, исключая приемы сдвигающие кожу. При сопутствующей гипертонической болезни следует исключить прием растирания.

При обострении болевого синдрома, обусловленного остеохондрозом шейного или грудного отдела позвоночника, массаж начинают с области спины, отдаленных от позвоночного столба. Используют поглаживание, растирание, непрерывистую и прерывистую вибрации. По мере стихания болевого синдрома специальному воздействию на спине подвергают паравентебральные точки шейно-грудного отдела позвоночника. Во время процедуры необходимо интересоваться, как больной переносит массаж. Если во время процедуры массажа у больного появилась боль в области сердца, необходимо уложить его на кушетку, с приподнятым головным концом, дать таблетку волидола или нитроглицерина под язык и проконсультировать у лечащего врача, который решит вопрос о дальнейшем ведении пациента. При нерезкой боли в области сердца или за грудиной исключают энергичные приемы разминания передней поверхности грудной клетки слева. Применяют поверхностное поглаживание, растирание, непрерывистую лабильную вибрацию, “максимальные точки” не массируют.

После процедуры массажа больным рекомендуется отдых не менее I часа. Длительность процедуры массажа увеличивается к середине курса постепенно: спины 7 до 10-12 мин., “воротниковой” зоны от 5 до 10 мин. области сердца от 3 до 5 мин. Курс лечения 10-15 процедур. Массаж можно применять в комплексе с различными минеральными ваннами, лечебной гимнастикой, а также как самостоятельный метод лечения. Минеральные ванны целесообразно назначать через день с массажем. В один день массаж можно сочетать с лечебной гимнастикой с интервалом между процедурами не менее I часа. При этапном применении физических факторов массаж назначают ежедневно на первом этапе лечения, либо ежедневно на втором после применения физических факторов. При массаже спины и воротниковой зоны допустимо применять смазывающие средства. При массаже области сердца использовать смазывающие средства не рекомендуется, так как у некоторых больных появляются неприятные ощущения в левой половине грудной клетки. Можно массировать с использованием таль4ка или без него.