uzluga.ru
добавить свой файл


Российский государственный университет физической культуры, спорта и туризма НИИ спортивной медицины Кафедра спортивной медицины ВНЕЗАПНАЯ СМЕРТЬ В СПОРТЕ: МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ А.В. Смоленский, А.В. Михайлова










Диастолическая функция левого желудочка у спортсменов различной специализации



Гипертрофия миокарда, диастолическая функция ЛЖ и пиковая скорость кровотока у лиц с наличием ГМ различной этиологии (Am. J. Card. - vol.88 – 2001)



Методика проведения ПЭТ



Показатели перфузии миокарда на фоне физической нагрузки



Зависимость степени увеличения дисперсии QT-интервала от формы гипертрофии миокарда

  • 1 – dQT-интервал при гипертрофии задней стенки ЛЖ;

  • 2 – dQT-интервал при гипертрофии межжелудочковой перегородки;

  • 3 – dQT-интервал при концентрической гипертрофии



Взаимосвязь средних показателей массы миокарда и дисперсии QT-интервала



Величина коррегированного интервала Q-T у подростков с ПМК (n=62)



Органные заболевания сердца высокого риска внезапной смерти при физической нагрузке

  • Врожденные аномалии коронарных артерий:

  • Врожденные формы синдрома удлиненного Q-T:

    • синдром Романо - Уорда (1 : 10.000);
    • синдром Джервела – Ланге - Нильсона в сочетании с нейросенсорной тугоухостью;
    • синдром удлиненного Q-T с синдактилией
  • Аритмогенная дисплазия правого желудочка



Аритмогенная дисплазия правого желудочка: диагностические критерии



Эктопическое отхождение правой и левой коронарных артерий и внезапная смерть



Анализ аритмических причин внезапной смерти среди спортсменов (F. Furlanello et al., 1998)



Электрофизиологические механизмы остановки сердца

  • асистолия

  • преходящая а-в блокада с последующей асистолией

  • (1 – первичная, 1 – во время пароксизма МА);

  • асистолия вследствие удара в прекордиальную область (без предшествующей кардиомиопатии) – “Commotio cordis”.



Желудочковые тахиаритмии у спортсменов (Biffi A. et al., 2002)





Заболевания повышенного риска (наследственные заболевания соединительной ткани)



Заболевания повышенного риска (наследственные заболевания соединительной ткани)



Состав межклеточного вещества соединительной ткани



Генетические заболевания, нарушения ритма и органные заболевания сердца (Am. J. Card., 2000; R. Brugada)



Генетические факторы риска внезапной смерти и гипертрофии миокарда (Am. J. Card., vol 86, 2000)



Результаты эхокардиографического скрининга спортсменов (N. Kinoshita et al, 2000)









Внезапная смерть футболистов (2003-2008 гг.)



Структура внезапной смерти в игровых видах спорта (2002-2008 гг.)



Гипертрофическая кардиомиопатия

  • в большинстве случаев самостоятельное заболевание (описаны единичные случаи ее развития у больных с феохромацитомой, гиперпаратиреоидизмом, нейрофиброматозом);

  • в 25-30% прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования;

  • ПГ механизмы: влияние катехоламинов, перегрузка миокарда кальцием, действие аденозина и др.



Анатомические варианты локализации гипертрофии

  • Гипертрофия базальных отделов межжелудочковой перегородки (10,2%);

  • Тотальная гипертрофия межжелудочковой перегородки (27,5%);

  • Тотальная гипертрофия перегородки и свободной стенки левого желудочка – симметричная гипертрофия (43,5%);

  • Гипертрофия верхушки сердца с возможным распространением на свободную стенку (18,8%).



Верхушечный вариант ГКМП

  • Наиболее труден для диагностики (имеет малосимптомное клиническое течение, эхолокация верхушки сердца затруднена);

  • Особенности ЭКГ: редкая частота нарушений ритма сердца, значительное увеличение вольтажа з.Р в левых грудных отведениях, глубокие отрицательные з.Т (до 10 мм) и депрессия сегмента ST (до 3-4 мм);

  • Реакция на физическую нагрузку: реверсия з.Т с быстрым возвратом к исходному состоянию; хорошая толерантность к физической нагрузке.



Клинические варианты ГКМП:

  • малосимптомный;

  • вегетодистонический;

  • инфарктоподобный;

  • кардиалгический;

  • аритмический;

  • декомпенсационный;

  • псевдоклапанный;

  • молниеносный;

  • смешанный.



Особые факторы риска внезапной смерти при ГКМП:

  • молодой возраст;

  • “положительный” семейный анамнез;

  • пресинкопальные и синкопальные состояния;

  • физические нагрузки;

  • конечное диастолическое давление в ЛЖ выше 12 мм рт.ст.





Рекомендации по отбору и ведению спортсменов с синдромом WPW



Рекомендации по отбору и ведению спортсменов с пролапсом митрального клапана



Рекомендации по отбору и ведению спортсменов с синдромом Марфана



Рекомендации по отбору и ведению спортсменов с артериальной гипертензией



Классификация видов спорта



Проблемы ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии высокого риска внезапной смерти

  • Низкая специфичность стандартного медицинского осмотра в диагностике ССЗ высокого риска внезапной смерти у молодых спортсменов, особенно у пациентов с ГКМП, не имеющих обструкции выносящего тракта и соответственно систолического шума и расщепления I тона;

  • Низкая чувствительность метода ЭКГ в диагностике целого ряда ССЗ у спортсменов (ГКМП, аномальное отхождение коронарных артерий);

  • Отсутствие надежных скринирующих методов диагностики ССЗ при массовых медицинских обследованиях спортсменов и лиц, занимающихся физической культурой;

  • Дороговизна высокотехнологичных инструментальных методов исследования.



Алгоритм углубленного обследования спортсменов с ремоделированием сердца (с неревматическими заболеваниями и врожденными пороками)



Алгоритм углубленного обследования спортсменов с сердца с болями в области сердца и внезапной одышкой



Алгоритм обследования спортсменов с лихорадкой и кардиальными симптомами



Прогнозирование риска внезапной смерти у спортсменов

  • Когортные исследования

  • Одномоментные исследования

  • Описание случаев (подробное изложение данных, полученных путем наблюдения одного или нескольких случаев)



Основные направления спортивной кардиологии

  • Разработка алгоритма многоуровневого наблюдения за спортсменами различной специализации с использованием неинвазивных электрофизиологических методов исследования сердца.

  • Оценка вариабельности сердечного ритма, турбулентности сердечного ритма, альтернации Т-волны и дисперсии Q-T и P-Q интервалов у спортсменов в процессе адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам разной направленности,

  • Оценка электрофизиологических характеристик сердца у спортсменов в зависимости от уровня их работоспособности.

  • Оценка электрофизиологических параметров сердца в зависимости от выраженности и формы хронического физического перенапряжения сердечно-сосудистой системы.

  • Изучение механизмов электрофизиологического ремоделирования «спортивного сердца».

  • Изучение коррелятивной связи степени нарушения реполяризации с электрофизиологическими характеристиками сердца и оценкой возможного риска электрической нестабильности миокарда.



Первоочередные задачи спортивной кардиологии

  • Стандартизация методик проведения обследований спортсменов с кардиальной патологией;

  • Проведение многоцентровых исследований;

  • Разработка национальных рекомендаций по обследованию и ведению спортсменов:

  • с артериальной гипертонией,

  • дисплазиями соединительной ткани и малыми аномалиями сердца,

  • нарушениями ритма сердца,

  • нарушением процессов реполяризации ЭКГ