uzluga.ru
добавить свой файл


Заявление принято Государственная регистрация

"__" _______________ ____ г расторжения брака назначена

. регистрационный N ____ на "__" ______________ ____ г. в _____ часов

____________________________ Запись акта о расторжении брака

подпись должностного лица, N _______ от "__" _________________ ____ г.,

принявшего заявление В отдел ЗАГСа _____________________________

___________________________________________

от ________________________________________

фамилия, имя, отчество


Заявление о расторжении брака

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака с

_________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество

в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о расторгающих брак:

┌──────────────────────────────┬────────────────────┬───────────────────┐

│ │ он │ она │

├──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤

│ 1. Фамилия, имя, отчество │ │ │

├──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤

│ 2. Дата рождения │ "__" ______ ____ г.│"__" ______ ____ г.│

├──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤

│ 3. Место рождения │ │ │

├──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤

│ 4. Гражданство │ │ │

├──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤

│ 5. Национальность<1> │ │ │

│ (графа заполняется по │ │ │

│ желанию заявителя) │ │ │

├──────────────────────────────┼────────────────────┼───────────────────┤

│ 6. Место жительства<2> │ │ │

├──────────────────────────────┼────────────────────┴───────────────────┤

│ 7. Основание для расторжения│ решение суда _________________________│

│ брака │ наименование суда │

│ │ │

│ │ от "__" _______________ ____ г. │

│ │ │

│ │ о признании _________________________│

│ │ фамилия, имя, отчество │

│ │ │

│ │ безвестно отсутствующим/ │

│ │ недееспособным (нужное подчеркнуть); │

│ │ приговор суда _______________________│

│ │ наименование суда │

│ │ │

│ │ от "__" _______________ ____ г. │

│ │ │

│ │ об осуждении ________________________│

│ │ фамилия, имя, отчество │

│ │ │

│ │ к лишению свободы на срок _______ лет│

├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 8. Документ, удостоверяющий │ _____________________________________│

│ личность <3> │ наименование документа │

│ │ │

│ │ серия ____ N ______ │

│ │ │

│ │ _____________________________________│

│ │ наименование органа, выдавшего │

│ │ документ │

│ │ │

│ │ "__" ________________ ____ г. │

├──────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│ 9. Реквизиты записи акта о │ запись акта о заключении брака │

│ заключении брака │ "__" ________________ ____ г. │

│ │ _____________________________________│

│ │ наименование органа ЗАГСа │

└──────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

Прошу присвоить мне фамилию ________________________________________

Фамилия, имя, отчество/наименование (нужное подчеркнуть); почтовый

адрес опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно

отсутствующего супруга/исправительного учреждения по месту нахождения

супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Копию решения/приговора (нужное подчеркнуть) суда прилагаю.

"__" ________________ ____ г. _______________________________________

подпись

<1> Заполняется в отношении заявителя

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно

отсутствующим, указывается последнее известное место жительства

<3> Заполняется в отношении заявителя