uzluga.ru
добавить свой файл

Приложение к заявлению

о предоставлении лицензии


Сведения о наличии, квалификации специалистов и их соответствии лицензионным требованиям.

ГБУЗ «Городская больница №6»

(наименование заявителя)


№ п\п

Ф.И.О. (полностью),

дата рождения

Сведения об образовании

Рег.№ диплома,

дата выдачи,

кем выдан


Сведения о наличии медицинских справок*, выданных гос. и мун. учр. здравоохранения

№, дата выдачи,

кто выдал

Сведения о наличии заключений ФСКН**

№, дата выдачи

1

Матросова Нина Петровна

12.03.1970 г.р.

Рег. № 12

от 22.06.2009

Рязанский мединститут

№98 от 01.09.2011г

Калужский обл.

Наркодиспансер


№21 от 20.08.2011г

2

Борисова Анна Ивановна

02.02.1980 г.р.

Рег. № 77

от 21.06.2000

Калужское медучилище

№ 12 от 20.08.2011г

ГБУЗ Кировская ЦРБ

№ 18 от 22.07.2011г

3













4













5













и т.д.






























*выданные государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке справки об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

**заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.


Дата 01.12.2011 г.


Руководитель юридического лица ___________________П.П. Поляков_

Подпись Ф.И.О.