uzluga.ru
добавить свой файл
1

ОБРАЗЕЦ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении свидетельства об аккредитации


В Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения и социального развития

__________________________________________________________________

(указывается наименование органа по аккредитации)

на предоставление свидетельства об аккредитации в качестве эксперта, экспертной организации (нужное подчеркнуть), привлекаемых к проведению мероприятий по контролю при осуществлении

Производство лекарственных средств: Клинические исследования лекарственных средств. 1)Рассмотрение документов юридического лица, индивидуального предпринимателя; 2)Обследование используемых юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями при осуществлении деятельности территорий, зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования, подобных объектов, транспортных средств и перевозимых указанными лицами грузов; 3)Проведение экспертиз и расследований, направленных на установление причинно-следственной связи выявленного нарушения обязательных требований с фактами причинения вреда

____________________________________________________________________

(указываются сфера государственного контроля (надзора), муниципального контроля и перечень видов деятельности (работ (услуг), выполняемых(оказываемых) при проведении мероприятий по контролю)

1.^ От Иванова Ивана Ивановича___________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения ___________________________________________

и места осуществления деятельности__________________________________

____________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления

деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты

юридического лица)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о

Государственной регистрации юридического лица_______________________

____________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение

сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

лиц)

4. Место жительства 680000, г. Хабаровск, ул. Серышева, д. 10, кв. 15; тел. (4212)456070; Эл. почта Ivanov@rambler.ru паспорт гражданина РФ серия 2205 № 987123, выдан Центральным РОВД г. Хабаровска 16.10.2002г. код подразделения 432001

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый адрес места жительства гражданина, номера

телефона, телефакса, адреса электронной почты, реквизиты документа,

удостоверяющего личность гражданина)

5. Идентификационный номер налогоплательщика 241357689012; свидетельство выдано Инспекцией МНС по Центральному району г. Хабаровска (код налогового органа 4532), дата выдачи 19.03.2001, серия 57 № 000119119

____________________________________________________________________

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в

налоговом органе)

6. Заявляемый срок действия свидетельства об аккредитации 5 (пять) лет

____________________________________________________________________


7. К настоящему заявлению прилагаются следующие документы по описи

от "07" октября 2010г.*


8. Заявление составлено "07" октября 2010 г.

Иванов

__________________ ____________________ _________________

(наименование (подпись руководителя (инициалы, фамилия

должности юридического лица или руководителя

руководителя представителя юридического лица

юридического лица) юридического лица, или представителя

гражданина) юридического лица,

гражданина)


М.П.


_____________________________

* Опись документов, представляемых в орган по аккредитации одновременно с заявлением (с указанием наименований документов, количества листов, даты составления описи и с подписью лица, составившего опись).