uzluga.ru
добавить свой файл
1


Утверждено

Постановлением Правительства

Российской Федерации

от 31 октября 1998 г. No. 1274


Форма No. 8

Заявление принято Государственная регистрация

"__"______________ ____ г. расторжения брака по согласованию с

регистрационный No. _______ лицами, расторгающими брак, назначена

___________________________ на "__"_________ ____ г. в ____ часов

(подпись должностного лица,

принявшего заявление)

Запись акта о расторжении брака

No. ____________________

от "__"_________ ____ г.


В отдел ЗАГСа Малоярославецкой районной

администрации МР

«Малоярославецкий район» Калужской обл.


от Иванова Дмитрия Сергеевича

(фамилия, имя, отчество)

и Ивановой Татьяны Викторовны

(фамилия, имя, отчество)


^ ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(по взаимному согласию супругов)


Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаем о себе следующие сведения.







Он

Она

1.

Фамилия, имя, отчество

^ Иванов Дмитрий Сергеевич

Иванова Татьяна Викторовна

2.

Дата рождения

"26"мая 1976 г.

"24"июня 1979 г.

3.

Место рождения

г.Смоленск

г. Малоярославец

4.

Гражданство

РФ

РФ

5.

Национальность (графа заполняется по желанию каждого из супругов)

русский

русская

6.

Место жительства

^ Калужская обл., г. Малоярославец, ул. Ленина, д.26,кв. 17

Калужская обл., г. Малоярославец, ул. Ленина, д.26,кв. 17

7.

Документ, удостоверяющий личность

Паспорт

наименование документа

серия 29 02

No. 552670

ОВД г. Смоленска наименование органа,

выдавшего документ

«10» сентября 2002г.

Паспорт

наименование документа

серия 29 01

No. 502676

ОВД г. Малоярославца Калужской области наименование органа,

выдавшего документ

«05» июня 2005г.

8.

Реквизиты записи акта о заключении брака

запись акта о заключении брака

250 от «20» мая 2005 г.

Отдел ЗАГС г. Малоярославца Управления ЗАГС Калужской области

наименование органа ЗАГСа


Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 33 Федерального закона "Об актах гражданского состояния"; присвоить фамилии:

ему Иванов

ей Иванова


____________________ ___________________

(он) (она)


подписи лиц, расторгающих брак


"__"___________ ____ г.