uzluga.ru
добавить свой файл


Государственная услуга в доме-интернате для престарелых и инвалидов, специальном доме-интернате для престарелых и инвалидов, геронтологическом центре оказывается на основании заявления гражданина (или его представителя), органа государственной власти, органа местного самоуправления или общественного объединения об оказании государственной услуги, поданного в управление министерства по месту жительства или месту пребывания гражданина.

К заявлению гражданина (или его представителя) об оказании государственной услуги прилагаются:

а) паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина, либо документ, удостоверяющий полномочия представителя гражданина (в случае обращения с заявлением представителя);

б) медицинская карта гражданина, оформляемого на социальное обслуживание в учреждение социального обслуживания, с результатами медицинского осмотра по форме согласно приложению 2 к Государственному стандарту;

в) заключение врачебной комиссии психиатрического учреждения здравоохранения с указанием полного диагноза в соответствии с международной классификацией болезней (МКБ-10) и рекомендацией типа стационарного учреждения;

г) заключение учреждения здравоохранения о нуждаемости гражданина в постороннем уходе вследствие утраты здоровья;

д) для инвалидов - справка федерального учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности;

е) пенсионное удостоверение гражданина;

ж) страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования гражданина;

з) документ, содержащий сведения о наличии судимости (при наличии судимости);

и) документы, подтверждающие доход гражданина (справки о размере пенсии, алиментах, ежемесячной денежной выплаты) за последние 3 месяца.


Приложение 2

^

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА


гражданина, оформляемого на социальное обслуживание

в учреждение социального обслуживания


Наименование лечебного учреждения










Ф.И.О. гражданина




Дата рождения




Группа инвалидности (причина инвалидности)




Справка федерального учреждения МСЭ №




от




Отметка о проводившемся стационарном (амбулаторном) лечении







(наименование лечебного учреждения, в котором гражданин проходил лечение, вид заболевания)







Отметка о пройденном санаторно-курортном лечении










(вид санаторно-курортного лечения)


Осмотр специалистами:


1. Терапевт (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




2. Фтизиатр (расширенный диагноз с указанием клинической группы)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




3. Хирург (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




4. Онколог (расширенный диагноз с указанием стадии процесса и клинической группы)










(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




5. Невролог (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




6. Дерматолог (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




7. Нарколог (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




8. Отоларинголог (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




9. Окулист (расширенный диагноз)













(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)




10. Гинеколог (уролог) (расширенный диагноз), заболевания, передаваемые половым путем
















(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)


11. Психиатр (расширенный диагноз, состоит ли на диспансерном учете)




(Ф.И.О. врача, подпись, личная печать)


Прилагаются анализы:

- крови на сахар;

- крови на УМСС (РМП);

- крови на ИФА;

- общий анализ крови;

- общий анализ мочи;

- флюорография органов грудной клетки с описанием;

- ЭКГ.


Медицинская карта действительна в течение одного года со дня выдачи.


Главный врач учреждения здравоохранения













(Ф.И.О., подпись)


М.П.

Дата выдачи медицинской карты




20




г.