uzluga.ru
добавить свой файл

В Федеральную службу по

надзору в сфере здравоохранения

и социального развития


Полное наименование заявителя


Исх. № ______________

от «__» _____________


Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)


________________________________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

________________________________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности, выданной

________________________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)


Номер и дата регистрации лицензии __________________________________________________________


Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель _____________ ___________________

(подпись) (Ф.И.О.)


М.П.


--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть I), ст. 6450; 2010, № 46, ст. 5918).