uzluga.ru
добавить свой файл

Волгоградский Государственный медицинский университет

Кафедра детских болезней

Зав. каф д.м.н., проф. М.Я.Ледяев

Преподаватель (учёная степень, звание, Ф.И.О)


ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. больного ________________________________

Клинический диагноз (основной):

Осложнения основного заболевания:

Сопутствующие заболевания:

Куратор (Ф.И.О. студента, курс, факультет, группа)


ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ (Общие сведения о больном).

Фамилия, имя, отчество больного

Возраст------(кол-во лет, мес., с указанием даты рождения)

Домашний адрес, телефон

Посещает школу(N---,класс---), дет. сад (N-----), неорганизованный.

Ф.И.О. матери

Место работы матери, профессия, рабочий телефон

Ф.И.О. отца

Место работы отца, профессия, рабочий телефон

Дата и время поступления в клинику

Кем направлен больной (название лечебного учреждения)

Диагноз направившего учреждения

Диагноз при поступлении

Клинический диагноз (основной)

Осложнение основного заболевания

Сопутствующие заболевания


ЖАЛОБЫ больного (или родственников) на день поступления в клинику и на момент курации

Поведение ребёнка: стал вялым, адинамичным, беспокойным, появилась судорожная готовность, судороги, помрачение или отсутствие сознания, приступы внезапного побледнения, нарушения зрения и т.п.

Головная боль: характер, локализация, периодичность.

Головокружение, слабость, недомогание.

Сон: длительность, спокойный или беспокойный, бессоница.

Кашель: постоянный, периодический, сухой или влажный, лающий, остановка дыхания во время кашля, приступообразный.

Аппетит: сохранён, снижен, отсутствует, отвращение к пище (какой), повышенный аппетит.

Жажда: сухость во рту, повышенная потребность в питье.

Тошнота, рвота: (кратность, характер рвотных масс, связь с приёмом пищи, воды, лекарств, характер срыгиваний, отношение к кормлениям).

Боли в животе: локализация, иррадиация, связь с приёмом пищи, схваткообразные, постоянные, тенезмы, вздутие живота, урчание кишечника, выпадение прямой кишки, горечь во рту.

Нарушения в опорно-двигательном аппарате: (боли в суставах, локализация, характер болей- по времени суток, отёчность суставов, нарушения движений в них, боли по длинникам костей, изменение походки и т.п.

Наличие гиперкинезов, мышечных подёргиваний, мышечной слабости, гипотрофии, атрофии, гипертрофии мышц.

Боли в сердце, сердцебиение, с чем связаны, длительность. Иррадиация болей в сердце, характер.

Сыпь на коже и слизистых, характер её, локализация, периодичность, этапность высыпаний, зуд, сочетание появления сыпи с подъёмом температуры.

Температура: нормальная, субфебрильная, до 39 град., выше 39 град, постоянная лихорадка, гектическая, волнообразная, перемежающаяся и др. Ознобы (время их возникновения), сменяющиеся жаром.

Стул: частота, консистенция (оформленный, жидкий, водянистый), наличие патологических примесей - слизи, зелени, крови в виде прожилок или капель), непереваренные частицы пищи в кале. Стул обильный или скудный. ""Пёстрый"" стул, обесцвеченный стул, ""чёрный"" стул.

Моча: цвет, частота мочеиспускания, болезненность при мочеиспускании, императивность позывов, количество мочи за сутки, боли в поясничной области.

Зрение: снижение, мелькание "мушек" перед глазами, сетка или туман перед глазами, двоение предметов.

Одышка: при физической нагрузке, нарушение дыхания, затруднение в виде приступов после контакта с аллергенами.

Отёки: под глазами, распространённые, общие.


^ АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ.

Со слов матери или отца, сопровождающего ребенка, и ребенка старшего возраста.


Дата /день и час/ начала заболевания, его первые проявления. С чем связывает мать /или ребенок/ начало данного заболевания? Не предшествовало ли за 1-3 недели до настоящего другое заболевание /ангина, острое респираторное заболевание и др./ Дальнейшее развитие данного заболевания до дня курации/ с отображением динамики каждого симптома/.

Когда обратились за медицинской помощью? Какое проводилось лечение дома и в стационаре, его эффективность. Какие ставились диагнозы, как и где лечился?

Общие симптомы проявления данного заболевания/по схеме/


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ ЗАБОЛЕВАНИЯ: поражение какой системы или проявление какого заболевания можно предположить? Особенности начала, течение его, другие особенности.


^ АНАМНЕЗ ЖИЗНИ.

Анамнез ребенка.

От какой беременности ребенок /если не от первой, то чем закончились предыдущее беременности и роды/. Если анамнез собирается у ребенка школьного возраста, следует уточнить, сколько в семье детей и который он по счету.


Следующие вопросы выясняются только у детей раннего возраста:

1.Как протекала беременность?

2.Родился в срок или недоношенный/ в последнем случае - на каком сроке беременности?/

3.Когда закричал?

4.Вес и рост при рождении?

5.Когда приложили к груди и как взял грудь при первом прикладывании?

6.Через сколько часов прикладывался к груди в дальнейшем?

7.Болезни новорожденного /заболевания пупка, глаз, кожи, желтуха и др./

8.Время отпадания пуповины, как заживала пупочная рана?

9.Физиологическая убыль в весе, когда восстанавливался вес?

10.На какой день и с каким весом выписан новорожденный из роддома? Причина задержки по вине матери или ребенка?

11.Характер вскармливания на первом году жизни - как и чем осуществлялось. Если смешанное или искусственное - уточнить причину.

12.Время проведения и характер различных видов прикорма.

13.Физическое развитие ребенка на первом году жизни: как шла прибавка в весе и росте по месяцам? Когда появились первые зубы? Порядок прорезывания их? Количество зубов к 1 году жизни?

14.Развитие статических и моторных функций: когда ребенок начал держать головку, переворачиваться, самостоятельно сидеть, стоять, ходить.

15.Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни: когда начал улыбаться, узнавать мать, когда начал гулить, произносить первые буквы, слоги, слова? запас слов к первому году жизни?

16.Особенности поведения ребенка и в коллективе /спокойный, беспокойный, вялый, раздражительный, легко возбудимый и т.п./.


Начиная с 16 и следующие вопросы относятся к детям любого возраста. Для детей школьного возраста 16-й вопрос является вторым вопросом анамнеза жизни и уточняется следующим образом:

В каком классе и как учится ребенок /оценки в школе/, дружен ли

с одноклассниками, имеет ли друзей в школе и дома. Чем увлекается?

17.Особенности сна, аппетита ребенка (до настоящего заболевания).

18.Перенесенные заболевания (в каком возрасте), острые, хронические, инфекционные и соматические заболевания, аллергические реакции, травмы и операции.

19.Прививки, проба Манту (когда, результат)

20.Контакт с больными хроническими инфекционными заболеваниями.


^ СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.

Возраст родителей, их здоровье, вредные привычки. Состояние здоровья других детей и ближайших родственников /родителей, братьев, сестер отца и матери ребенка/.


^ МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ

Квартира или комната, где проживает семья - площадь, сколько человек живет на данной площади? Из них детей? Сухое или сырое, или темное, теплое, холодное помещение? Как часто проветривается, какое отопление? Имеет ли ребенок отдельную кровать? Обеспечен ли одеждой по сезону, игрушками? Продолжительность прогулок и сна? Кто ухаживает за ребенком и состояние здоровья лиц, ухаживающих за ребенком? Режим и характер питания ребенка. Для ребенка школьного возраста: какие общественные нагрузки выполняет в школе, посещает ли кружки и какие, имеются ли дополнительные /помимо школьных/ занятия?


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ВСЕМУ АНАМНЕЗУ / включая анамнез заболевания/.

Учитывая заключение, сделанное по анамнезу заболевания, вносятся дополнительные сведения, касающиеся данного заболевания и выясненные из анамнеза жизни, которые могут повлиять на общую реактивность ребенка или предрасположить его к данному заболеванию.


^ ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ РЕБЕНКА

Общее состояние ребенка, положение его в постели, сознание, поведение.

КОЖА: Цвет /включая видимые слизистые оболочки, наличие сыпи, шелушение, рубцов, кровоизлияний, рост волос, ногти, ногтевые фаланги, эластичность и влажность, температура кожи/.

ПОДКОЖНЫЙ СЛОЙ: Степень выраженности, равномерность распределения, толщина складок на животе, груди, конечностях, лице, наличие отеков, определение тургора мягких тканей.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: Какие группы прощупываются, их количество, величина, какая подвижность, отношение к соседним узлам и окружающим тканям, чувствительность при пальпации.

МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА: Степень развития /масса/, тонус и сила мышц.

КОСТНО-СУСТАВНАЯ СИСТЕМА: Голова (величина и форма, роднички, швы, плотность костей, бугры); грудная клетка (форма, величина эпигастрального угла, рахитические четки); позвоночник (кифоз, лордоз, сколиоз); лопатки; конечности (искривления, "браслет" и "нитки жемчуга); суставы (форма, пассивные и активные движения, чувствительность).

АНТРОПОМЕТРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ: Вес, рост, окружность головы, груди, индексы Чулицкой, Эрисмана. Оценка физического развития и состояния питания (нормотрофия, паратрофия, гипотрофия I,II,III степени).

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: Как дышит ребенок - ртом или носом, есть ли раздувания крыльев носа, выделения из носа, их характер, симметричность движения лопаток с обеих сторон, выбухание или втяжение межреберий, участие вспомогательных мышц в акте дыхания, глубина, ритм, число дыханий, отношение пульса к дыханию, отставание половины грудной клетки в акте дыхания, голосовое дрожание. Характер перкуторного звука над легкими. Симптом Кораньи. Характер дыхания. Хрипы. Бронхофония.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСИАЯ СИСТЕМА: Пульсация шейных сосудов, набухание шейных вен, сердечный горб. Сглаженность или втяжение межреберных промежутков в области сердца. Верхушечный и сердечный толчки при осмотре. Пульс, его частота, ритм, напряжение, наполнение, форма. Верхушечный толчок - локализация, площадь, сила. Симптом "кошачьего мурлыкания". Границы относительной сердечной тупости. Данные аускультации: тоны, шумы.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Состояние полости рта и зева: слизистая оболочка щек, десен, языка, мягкого и твердого неба, зева, состояние миндалин и задней стенки глотки. Форма живота, выраженность сосудов, данные поверхностной и глубокой пальпации, перкуссии. Печень и селезенка. Характер стула и рвотных масс.

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА: Данные осмотра наружных половых органов. Пальпация почек. Симптом Пастернацкого. Характер мочеиспускания, частота.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА: Рефлексы новорожденных. Спазмофилический синдром. Менингеальный

синдром. Рефлексы сухожильные, кожные, со слизистых.

ОРГАНЫ ЧУВСТВ: Состояние ушей, глаз.


ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (с оценкой лабораторных данных) ( при поступлении и на день курации с указанием дат )

Исследование крови. Исследование мочи. Оценка. ЭКГ, ФКГ

Реакция Манту и ее результат.

Заключение специалистов(стоматолога, невропатолога, ЛОР-врача и др.).

Другие лабораторные и инструментальные исследования, проведенные в стационаре.


ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания). В случае расхождения с диагнозом направления - обоснование отмены последнего.

^ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.


ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ больного с обоснованием его целесообразности.


ЛЕЧЕНИЕ, получаемое в стационаре, его обоснование. Диета и пропись, получаемых лекарств с указанием доз, способа и времени введения.

Оценка куратором получаемого лечения с внесением, в случае необходимости коррективов.


^ ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ВО ВРЕМЯ КУРАЦИИ.

Дневник с отображением динамики отдельных симптомов, с обоснованием изменений в диагнозе или лечении.


ЭПИКРИЗ (этапный или выписной)

Фамилия, имя, возраст ребенка, дата поступления в стационар, диагноз направления, краткие анамнестические сведения, патологические изменения, выявленные в стационаре по данным физикального и других методов исследования, обоснование окончательного диагноза с обоснованием отдельных деталей его в ходе изложения анамнестических, объективных и других отмеченных выше данных, лечение в стационаре в обобщенном виде, например: пенициллинотерапия с 10 марта в течение 10 дней в/м в дозе 100000 ед/кг в сутки на 4 инъекции и т.п., динамика состояния больного, рекомендации матери и врачу участка, окончательный диагноз(основное заболевание, осложнения, сопутствующие ).

Подпись куратора.