uzluga.ru
добавить свой файл
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № ___

Женская консультация №

Город____________


Адрес учреждения:


Телефон:

Е-mail:


Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:


Тел:


Пациентка ______________ направляется


1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.


Жалобы:


Аллергологический анамнез :


Гемотрансфузий:

Наследственный анамнез:

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает.

Перенесенные болезни:


Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:


Перенесенные женские заболевания при половой жизни:


Менструальная функция:


Половая функция :


Предохраняет ли себя от беременности:


Репродуктивная функция: А-, Р-, В-

Год

Беременность

Особенности течения

































































Гинекологические заболевания и перенесенные операции:


Гистеросальпингография:


Год

Операция, показания

Объем операции











































































Попытка ЭКО и ПЭ - дата проведения (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку).


Данные обследования


Инфекция

дата

дата

дата




ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид


отр.







Сифилис


отр.


отр.

отр.

Гепатит В


отр.







Гепатит С

отр.









2. Группа крови резус фактор – дата


3. Клинический анализ крови дата

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин







Эритроциты







Цветной показатель







Гематокрит







Ретикулоциты







Тромбоциты







СОЭ







Лейкоциты







  • Базофилы







  • эозинофилы







  • миелоциты







  • метамиелоциты







  • палочкоядерные







  • сегментоядерные







  • лимфоциты







  • моноциты








4. Общий анализ мочи - дата


5. Биохимический анализ крови - дата

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза







общий белок







общий билирубин







креатинин







холестерин







мочевина







АСТ







АЛТ







ГГТ







ЛДГ









6. Коагулограмма - дата

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО







протромбиновый индекс







АПТВ (Чувствительное к ВА)







АПТВ (Каолин)







Фибриноген







тромбиновое время







Антитромбин III







7. Гормональное обследование: дата

Гормоны

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ







ЛГ







Е2







пролактин







кортизол







тестостерон







СТГ







Т3







Т4







ТТГ







прогестерон – 21-й день цикла дата









8. ПЦР анализ на ЗППП: дата

Инфекиця

результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamydia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

ВПЧ 16 и 18 типа

не обнаружена


9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата


Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр




ВПГ 1 и 2 типа

отр




краснуха

отр




токсоплазмоз

отр






10. Мазок на флору – дата




U

C

Лейкоциты







Пл. эпителий







Гонококки нейс.







Трихомонады







Флора








11. Кольпоскопия дата


Мазок на онкоцитологию – дата


12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: дата


13. ЭКГ дата


14. ФЛГ дата


15. Консультация терапевта: дата


16. УЗИ молочных желез - дата


17. УЗИ щитовидной железы - дата


Муж:

Ф.И.О.

возраст


Инфекция

дата

дата

дата




ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

Спид


отр.







Сифилис


отр.


отр.

отр.

Гепатит В


отр.







Гепатит С

отр.










Спермограмма Дата:

Параметры




Норма ВОЗ

Параметры




Норма ВОЗ

Воздержание




3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл




> 20 млн/мл

Время разжижения




< 60 мин

Кол-во

сперматозоид. в эякуляте




> 40 млн/мл

Обьем эякулята




2-4 мл

Подвижных




> 50%

Вязкость




N

Из них: быстрых прогрессивных «а»




> 25 %

Цвет




серо-молоч.

средних «в»







РН




7,2-7,8

медленных «с»







Агглютинация




нет

неподвижных




< 50 %

Лейкоциты




< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»







Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)




Сперматозоиды с патологической морфологией







1. головки




сперматиды




2. шейки




Особенности:




3. хвоста







4. смешанного типа





Заключение:


Диагноз:


Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зав. женской консультацией ___________________________


Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________2010 г.