uzluga.ru
добавить свой файл


На правах рукописи


ВЕРЕТЕНИН ВАЛЕРИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ


ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С АНЕВРИЗМАМИ БРЮШНОЙ АОРТЫ


14.00.44 – сердечно-сосудистая хирургия


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Москва 2008

Работа выполнена в центре сосудистой хирургии Федерального Государственного Учреждения « 3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации»

Научный консультант:

Лауреат Государственной премии,

Доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кохан

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В.Л. Леменёв

Доктор медицинских наук, профессор В.Н. Дан

Доктор медицинских наук, профессор В.И. Прокубовский


Ведущая организация:

Федеральное Государственное Учреждение « Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»


Защита диссертации состоится «______»_____________2009 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Острови- тянова, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета (117997, Москва, ул. Островитянова, 1).

Автореферат разослан «_____» ___________2008 года


Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Общая характеристика работы.

Актуальность проблемы.


За последние десятилетия в экономически развитых странах смертность от сердечно-сосудистых заболеваний устойчиво растет. Уровень летальности и масштабы инвалидизации и временной нетрудоспособности населения России, обусловленные различными формами данной патологии, представляют не только большую медицинскую проблему, но и огромную социально-экономическую значимость (Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. , 2001).

Аневризма брюшной аорты (АБА) является довольно распространенным заболеванием, которое в прогностическом плане достаточно опасно, так как представляет непосредственную угрозу для жизни больного. В России частота АБА по данным вскрытий выявляется в пределах от 0,16 до 1,2% и с возрастом частота заболевания увеличивается. Среди умерших в возрасте до 50 лет и после 70 лет частота аневризм возрастает с 6 до 12%. Несмотря на все современные достижения, летальность при разрыве АБА остается высокой (Покровский А.В., 2004, 2007).

Скрининговое ультразвуковое исследование, проведенное на базе территориальных лечебно-профилактических учреждений Московской области и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (Казанчан П.О., Попов В.А., 2000, 2002), показало, что среди 731 пациентов в возрасте старше 50 лет увеличение диаметра инфраренального отдела аорты было выявлено у 53 (7,2%). Основываясь на данных этого исследования, автор пришел к выводу, что вероятность увеличения инфраренального диаметра аорты в возрасте от 65 до 79 лет повышается в 2-3 раза по сравнению с группой пациентов в возрасте от 50 до 64 лет, а в возрасте старше 80 лет в - 2-2,5 раза по сравнению с предыдущей группой.

По данным патологоанатомических отделений г. Москвы (1999,2000) ежегодно регистрируется 200 разрывов АБА, которые являются причиной смерти пациентов. Но подвергаются аутопсии не более 60% умерших в стационаре, следовательно, общее число смертей от разрыва в стационаре предположительно достигает 330. За этот же период ежегодно на аутопсии разрыв АБА как причина смерти вне больницы устанавливается в 35-45 случаях. С учетом того, что вскрытия производят не более, чем у 6% умерших дома, общее число умерших предположительно достигает 600. Таким образом, в Москве около 1000 больных ежегодно погибают от разрыва АБА. В 2002 году было выполнено плановых операций по поводу АБА 66 или 0,66 на 100000 населения, экстренных- 58 или 0,58 на 100.000 населения (Затевахин И.И., 2006).

Успехи в лечении плановых АБА в ведущих клиниках мира в последние годы обусловлены своевременной диагностикой этого заболевания и внедрением в практику методов минилапаротомии, лапароскопической техники, робототехники и рентгенэндоваскулярного протезирования. Однако, количество послеоперационных осложнений остается достаточно высоким. При разрывах АБА летальность в среднем составляет 55,9% (Dardic А; 1998; Franse S. E., 1999; Затевахин И.И., 2002; Леменев В.Л., 2002; Дудкин Б.П., 2002).

В 2004 году число оперированных в России больных с АБА составило 1039. В 2006 году количество плановых операций осталось приблизительно прежним – 1002, а число экстренных операций при разрывах АБА – 251. Безусловно, число подобных больных в стране значительно больше и число операций должно быть не таким (Покровский А.В.,2006).

В США ежегодно оперируется более 50.000 пациентов с АБА. При этом, операции при АБА составляют 15% в практике сосудистой хирургии одной из ведущих клиник страны - клиники Мейо (в среднем 250 случаев ежегодно). Послеоперационная летальность после открытых операций за последнее десятилетие в этой клинике на 2.452 операции составила 2,9%. При этом, 93% пациентов были свободны от осложнений, связанных с сосудистым протезом в течение 5 лет. Эндопротезирование АБА (EVAR- endovascular aneurysm repair) в 2001 году выполнено у 28% пациентов, в 2004 - у 51%. При этом, сосудистых и легочных осложнений было существенно меньше после EVAR.

Осложнения, связанные с трансплантатом, были более частыми при применении эндопротезирования по сравнению с открытой операцией (13% и 4 % соответственно). Несмотря на то, что EVAR может быть выполнено с высоким техническим эффектом, низкой летальностью, нефатальными осложнениями, процент реинтервенций достаточно высок (Glovicki P., 2004)

В России первые операции эндоваскулярного протезирования АБА выполнены в Центре Эндохирургии и Литотрипсии по оригинальной методике, но дальнейшего распространения в других лечебных учреждениях этот метод не получил. Ведущие сосудистые центры страны в последние годы начали осваивать этот метод, и первые результаты вполне обнадеживающие. Однако, доля эндопротезирования аневризм очень мала – 2% (Покровский А.В., 2008).

В настоящее время несмотря на достаточное оснащение лечебных учреждений современной диагностической аппаратурой уровень диагностики АБА остается низким. Даже в ведущих центрах страны остается высоким уровень послеоперационных осложнений после открытых операций. Вероятно, это связано с трудностями ранней диагностики заболевания и заметным ростом числа больных АБА старше 70 лет. Как правило, риск оперативного вмешательства у пациентов этой возрастной категории повышен из-за высокой частоты сопутствующей кардиальной патологии и артериальной гипертензии (Покровский А.В., Дан В.Н. и соавт., 2003). Многие вопросы в отношении методов лечения АБА остаются достаточно спорными. Использование высоких технологий в практику внедряется очень медленно (рентгенэндоваскулярное протезирование при АБА). Показания для выполнения эндопротезирования не имеют достаточно четких градаций. Исходя из вышесказанного, мы определили цель и задачи нашего исследования.


Цель исследования.

Разработка комплекса диагностических и лечебных мероприятий, позволяющих улучшить результаты лечения больных с аневризмами брюшной аорты.


Задачи исследования.

  1. Обобщить результаты секционных исследований по этиологии, частоте, локализации аневризм аорты.

2. Изучить причины ошибок диагностики аневризм брюшной аорты на основе данных секционного анализа и клинических наблюдений.

  1. Определить непосредственные результаты хирургического лечения больных с аневризмами брюшной аорты и установить наиболее оптимальный и малотравматичный вид оперативного вмешательства.

  2. Выявить основные факторы (причины), приводящие к неудовлетворительным исходам хирургического лечения.

  3. Определить показания и противопоказания к проведению рентгенэндоваскулярного метода лечения.

  4. Выявить частоту и основные причины периоперационных и отдаленных осложнений после открытых операций и после рентгенэндоваскулярного протезирования АБА и разработать меры по их предупреждению.

  5. Разработать практические рекомендации, позволяющие повысить эффективность лечения больных с аневризмами брюшной аорты.

  6. Определить выживаемость и причины смерти больных в отдаленном периоде.


Научная новизна

Обобщен анализ данных мировой литературы, посвященного проблеме аневризм брюшной аорты, с выяснением патогенетических аспектов заболевания, методов лечения и их результатов.

Оценена роль результатов различных методов диагностики АБА с использованием инновационных методов исследования.

Проведен анализ основных факторов операционного риска, влияющих на исходы операции.

Разработаны основные меры предупреждения послеоперационных осложнений после резекции аневризмы брюшной аорты с протезированием.

Доказано, что одной из эффективных мер профилактики послеоперационных осложнений является применение планового аутодонорства в сочетании с аппаратной реинфузией отмытых эритроцитов.

На основании анализа результатов лечения уточнены показания и противопоказания к рентгенэндоваскулярному методу лечения в зависимости от общего состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Впервые совместно с НПК «Экофлон» и медицинским центром «Эндомед» проведены клинические испытания стент-графтов «Эндомед»

Проведен критический анализ ближайших и отдаленных результатов стандартного и эндоваскулярного методов лечения.

Дан сравнительный анализ выживаемости пациентов в зависимости от примененных методов лечения.


Практическая значимость.

В работе определены принципы использования современных методов диагностики и целесообразность их применения в зависимости от клинической ситуации.

Разработан и внедрен в клиническую практику метод рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты с учетом показаний и противопоказаний к использованию этого метода.

Разработан диагностический и лечебный протокол ведения больных с аневризмами брюшной аорты.

Выработана тактика применения методов аутогемотрансфузии при открытых операциях с целью восполнения объема циркулирующей крови в виде сочетания планового аутодонорства и аппаратной реинфузии крови.


Апробация и реализация результатов работы.

Основные положения работы были доложены и обсуждены на научно-методическом совете ФГУ «3 Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Минобороны России» (02 октября 2008 года).

Основные положения и результаты исследования отражены в 42 печатных работах, в том числе в центральных журналах, сборниках тезисов и научных трудов, в учебно-методическом пособии.

Выполнено 11 публичных выступлений: доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты на догоспитальном и госпитальном этапах» (4-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2000); доклад «Ближайшие и отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты» (6-я ежегодная сессия НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2002); доклад «Первый опыт использования рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (научная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Красногорск, 2002); доклад «Отдаленные результаты эндопротезирования инфраренального отдела аорты и первый опыт использования стентов «Эндомед» в лечении аневризм брюшной аорты» (международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, Ярославль 2002); доклад «Послеоперационная летальность при лечении аневризм брюшной аорты» (9-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2003); доклад «Показания к рентгенэндоваскулярному протезированию инфраренальной аневризмы брюшной аорты» (8-я ежегодная сессия НЦХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва 2004); доклад «Результаты рентгенхирургического лечения аневризм абдоминальной аорты» (2-й Российский съезд интервенционных кардиоангиологов», Москва 2005); доклад «Осложнения рентгенэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (11-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, Москва 2005); доклад «Диагностика аневризм брюшной аорты» (2-я научно-практическая конференция 574 военного клинического госпиталя МО РФ, Москва 1999); доклад «Стентирование аневризмы брюшной аорты при ее аневризматическом расширении» (3-я международная конференция «Высокие медицинские технологии XXI века», Испания, Бенидорм, 2004); доклад «Причины ранних и поздних осложнений рентгеэндоваскулярного протезирования аневризм брюшной аорты» (1-й съезд сосудистых и эндоваскулярных хирургов Украины, Киев 2006).

Внедрение результатов работы

Результаты исследований используются в работе Центра сосудистой хирургии 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, в процессе обучения слушателей на кафедре хирургии Государственного института усовершенствования врачей Министерства Обороны РФ, в работе отделения сосудистой хирургии Национального медико-хирургического центра им. Н.И.Пирогова.


Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 278 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, отражающих секционный и клинический материалы исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 14 диаграммами и 29 рисунками.

Содержание работы

Анализ секционных данных

В первую очередь мы изучили частоту и распространенность аневризм абдоминальной аорты на основе секционных данных патологоанатомического отделения 3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского за 30 лет (с 1971 по 2000 гг. включительно).

Анализу было подвергнуто 5284 протокола секционных исследований.

Было исследовано 4364 (82,6%) мужских трупов и 921(17,4%) женских. Умершие в возрасте до 50 лет составили 11,34% (599), старше 50 лет – 88,7% (4685). В общей структуре преобладала смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы – 44,5% (2349) и с течением времени отмечался её устойчивый рост. Установлено, что в 1971-1975 гг. среди умерших мужчин в обеих возрастных группах и у женщин в возрасте до 50 лет наиболее частыми причинами смерти были злокачественные новообразования. В 1986 – 1990 гг. соотношение изменилось в сторону увеличения причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, а в 1996-2000 гг. смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы преобладала в обеих возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин.

Мы установили, что на фоне роста смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы наблюдался рост количества аневризм аорты - с 3,6% (1971-1975гг) до 5,13% (1996-2000гг). Основным этиологическим фактором формирования аневризмы аорты был атеросклероз (96,3%). Мы определили, что наиболее выраженные атеросклеротические изменения (фиброзные бляшки с изъявлением и атерокальцинозом) и образование аневризмы чаще всего наблюдались в инфраренальном отделе брюшной аорты. Среди выявленных на секции 241 аневризмы аорты 172 (71,4%) были локализованы в брюшном отделе; в 28 случаях (11,6%) наблюдалось сочетание аневризмы брюшной аорты с аневризмами аорты другой локализации (табл. 1).

Изучение размеров аневризмы по диаметру показало, что малые аневризмы (35 – 50 мм) наблюдались в 61 случае (25,64%). В 177 случаях (74,36%) поперечные размеры превышали 50мм и, безусловно, подлежали хирургическому лечению.


Таблица 1

Распределение аневризм аорты по локализации (n-241)

Локализация аневризм аорты

Абсолютное число

% к общему числу аневризм

Восходящий отдел аорты

19

7,88

Дуга аорты и нисходящий грудной отдел

14

5,81

Торакоабдоминальный отдел

7

2,90

Брюшной отдел аорты

172

71,37

Сочетание аневризм брюшной аорты с аневризмами других локализаций аорты

28

11,61

Тотальная аневризма аорты

1

0,41

Итого

241

100