uzluga.ru
добавить свой файл


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ


БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ


КАФЕДРА ГЕРОНТОЛОГИИ И ГЕРИАТРИИ


Р.А. Михалюк


Инсомнии у пожилых


Учебно-методическое пособие


Минск

2008

УДК 616.8-009.836-053.9(075.9)

ББК.56.12+52.5я73

М69


Рекомендовано в качестве учебно-методического пособия

УМС Белорусской медицинской академии последипломного образования

(протокол № от июня 2008г.)


РЕЦЕНЗЕНТЫ:

Заведующий кафедрой основ медицинских знаний БГПУ им. М. Танка,

доктор медицинских наук В.П. Сытый


Заместитель директора ГУ «РНПЦ неврологии и нейрохирургии», кандидат медицинских наук Р.Р. Сидорович


Михалюк, Р.А.

М69 Исомнии у пожилых: учеб.-метод. пособие /Р.А.Михалюк. – Минск: , 2008. – 29с.


В пособии рассмотрены инсомнии как один из наиболее часто встречающихся видов нарушения сна у пожилых. Отражены причины, а также особенности клинических проявлений и течения. Изложены основные методы немедикаментозной и лекарственной терапии инсомний у пожилых с учетом возрастных особенностей.

Пособие предназначено для врачей терапевтов, гериатров, неврологов, врачей общей практики.


УДК 616.8-009.836-053.9(075.9)

ББК. 56.12+52.5я73


ISBN © Р.А. Михалюк

© БелМАПО, 2008.


СОДЕРЖАНИЕ


СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ 4


ВВЕДЕНИЕ 5


1. АРХИТЕКТУРА СНА 7


2. ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СНА У ПОЖИЛЫХ 10


3. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНСОМНИИ У ПОЖИЛЫХ 12


4. ТЕЧЕНИЕ ИНСОМНИИ У ПОЖИЛЫХ 15


5. ДИАГНОСТИКА ИНСОМНИИ 17


6. ТЕРАПИЯ ИНСОМНИИ 19

6.1.Немедикаментозные методы терапии 19

6.2.Медикаментозная терапия инсомний у пожилых 21

6.3.Основные принципы назначения снотворных препаратов 22 6.4.Основные группы снотворных препаратов 22 6.5.Особенности терапии инсомнии у пожилых пациентов 27


ЛИТЕРАТУРА 28


Список сокращений и условных обозначений


АД – артериальное давление


МС - медленный (медленноволновой) сон


ПС - парадоксальный сон


САС - синдром «апноэ во сне»


ЦНС - центральная нервная система


ЭЭГ - электроэнцефалограмма


REM – rapid eyes movement (быстрый, или парадоксальный сон)


REM-фаза – фаза быстрого, или парадоксального сна


ВВЕДЕНИЕ


Проблема сна принадлежит к одной из самых интересных и важных в физиологии, психологии, биологии и медицине. Этот интерес связан не только с тем, что человек проводит в состоянии сна одну треть своей жизни, но и с тем, что от того, как человек спит и насколько он удовлетворен сном, зависит качество его жизни, здоровье, успехи в учебе, на работе.

Проблемы со сном в течение жизни имеют 95% людей. В настоящее время в развитых странах не менее 50% взрослых людей страдают от различных расстройств сна, при этом у 13% из них проблема является достаточно тяжелой, а 46% населения отмечают дневную сонливость. Результатом этих расстройств являются громадные потери для отдельных людей и общества: так, в США в результате сниженной производительности труда в год теряется 18 млрд. долларов.

Длительность сна влияет на продолжительность жизни. Установлено, что при длительности сна менее 6 ч смертность среди мужчин повышается в 1,7 раза, среди женщин - в 1,6 раза.

Нарушения качества и количества ночного сна вызывают некачественное дневное бодрствование: снижение работоспособности, быструю утомляемость, невнимательность, снижение когнитивных способностей, заторможенность. Кроме того, нарушения сна усугубляют астеноневротические проявления, липотимические и психогенные головокружения, вследствие чего увеличивается риск падений.

Нарушения сна являются причиной усугубления артериальной гипертензии, коронарной недостаточности и, следовательно, фактором риска развития инфарктов миокарда, инсульта. Кроме того, существует ряд заболеваний, которые, возникая во сне, имеют совершенно иное (более тяжелое) течение: ночные инфаркты миокарда, инсульты, стенокардия, ночная пароксизмальная мерцательная аритмия, эпилепсия, мигрени, панические атаки, бронхиальная астма, гипертонические кризы, гипотонические или дистонические кризы и многое другое.

Особенно часто жалобы на нарушения сна предъявляют пожилые пациенты. Практически все пожилые люди в той или иной степени жалуются на плохой сон. В условиях полиморбидности у пожилых, когда одна патология накладывается на другую, усугубляя и утяжеляя проявления, лечить нарушения сна у этой категории пациентов весьма трудно. Зачастую врачи не лечат инсомнию, чтобы избежать полипрагмазии и ятрогенной патологии.


АРХИТЕКТУРА СНА


Сон – это жизненно необходимое, периодически наступающее особое функциональное состояние организма, занимающее у человека ежедневно около 1/3 времени и характеризующееся обездвиженностью, отсутствием сознания и почти полной отключенностью от сенсорных воздействий внешнего мира, а также специфическими и вегетативными проявлениями.

Физиологические механизмы сна, как и механизмы бодрствования, сложны и до конца не изучены, в силу этого существуют различные гипотезы, теории и взгляды на них (например, анимистическая теория, теория гипнотоксинов, теория развитого торможения И.П. Павлова, биохимическая теория, теория ретикулярной формации и др.).

Сон, периодически чередуясь с бодрствованием, относится к так называемым циркадным (околосуточным) ритмам и во многом определяется суточным изменением освещенности.

Естественная потребность во сне у взрослого человека колеблется от 4 до 10 – 11ч в сутки, в среднем - 7 – 8 ч. На протяжении жизни продолжительность сна и потребность в нем меняются. Так, общая продолжительность суточного сна новорожденных достигает 21 – 23ч; в возрасте года – 14 ч; в 4 года – 12 ч, в 10 лет – 10 ч, взрослые спят около 8 ч; пожилые – приблизительно 6 ч, а люди старческого возраста – 8 – 10 ч.

Человек произвольно может не спать 48 – 72 ч, после этого засыпает; при полном лишении сна в течение 4 – 5 сут. появляется непреодолимая потребность во сне, резко замедляется скорость психических реакций, развиваются различные нарушения психики.

Сон человека не является однообразным состоянием. По данным полисомнографии, выделяют 2 фазы сна (фаза медленного сна, или ортодоксальная и фаза быстрого сна или парадоксальная, или фаза с быстрыми движениями глаз, или REM – фаза, как ее называют в англоязычной литературе) и 5 стадий сна.

Первая и вторая стадии сна - поверхностный неглубокий медленноволновый сон (МС). В первую стадию (5% от общей продолжительности сна) часто возникают непроизвольные мышечные движения, вздрагивания, так называемые сонные миоклонии, от которых человек может проснуться. Длительность второй стадии сна (дремота) - 45% от общей продолжительности сна. В течение первой и второй стадий человека легко разбудить.

Третья и четвертая стадии сна - глубокий МС (дельта-сон). В эти стадии наблюдается физиологический минимум - значительно снижается температура тела, артериальное давление (АД), частота сердечных сокращений и дыхательных движений. Глубже этих стадий только кома.

Именно в эти стадии происходит накопление энергетических и фосфатергических связей, синтез пептидов и нуклеиновых кислот, происходит пик секреции соматотропного гормона ("ребенок растет во сне"), пролактина, мелатонина, повышается функциональная активность интерлейкина-1 и интерлейкина-2 и других компонентов иммунной системы. В фазу медленного глубокого сна происходит восстановление физической активности организма. В эти стадии человека очень трудно разбудить.

Пятая стадия - парадоксальный сон (ПС), стадия быстрых движений глаз (REM-сон): дыхание становится более частым, нерегулярным, частота сердечных сокращений увеличивается, АД повышается, а у мужчин возникают эрекции, происходит пик выработки стрессорных гормонов (адренокортикотропного, тиреотропного), именно в эту стадию мы видим сновидения. Стадию ПС называют "вегетативной бурей", когда "мозг бушует". Мышцы же конечностей в эту стадию максимально расслаблены.

ПС (REM-сон) играет важную роль в консолидации мозгом информации, полученной в течение дня (память, обучение), идет переработка эмоциональной информации, восстановление психологического статуса, закладка программы поведения на завтра.

REM-сон важен для процессов обучения и запоминания, воздействует на настроение, творческие способности и сексуальную активность.

Первые циклы сна в начале ночи обычно содержат длительные периоды глубокого сна и короткие периоды ПС. В течение ночи продолжительность периодов ПС увеличивается, а количество глубокого сна уменьшается. К утру люди проводят практически все время своего сна в первой, второй стадиях сна (поверхностный сон) и REM-сне: первая половина ночи идет на восстановление физической активности, а вторая - на восстановление психоэмоционального статуса и закладку программы поведения на следующий день.

Для физического и умственного здоровья важна не только общая продолжительность сна, но и соответствующий баланс всех его стадий. Если "архитектура" сна нарушена, возникают инсомнии. Возрастные изменения приводят к изменениям в структуре сна.


ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СНА У ПОЖИЛЫХ


Для пожилых пациентов наиболее характерна мультифакторная природа нарушений сна: сочетание медицинских, психологических, социальных факторов на фоне органической мозговой дисфункции.

К основным причинам нарушений сна относят:

  • стрессы (отрицательные и положительные события в жизни человека, требующие дополнительной адаптации);

  • неврозы (тревога, депрессия и др.);

  • бесконтрольный и некорректный прием медикаментов (например, длительный прием "долгоживущих" бензодиазепинов или прием ноотропов в вечернее время и др.);

  • обострение соматических или неврологических заболеваний;

  • нерациональный ритм профессиональной деятельности (работа в ночное время, смена часовых поясов и т.п.).

Безусловно, частой причиной нарушений сна у пожилых пациентов является снижение их физической активности во время бодрствования в силу ограничения жизнедеятельности.

У пожилых пациентов может развиваться ятрогенная инсомния. Многие лекарственные препараты способны вызвать расстройства сна:

  • психотропные средства (антидепрессанты, психостимуляторы, ноотропы),

  • кортикостероиды,

  • бронходилататоры,

  • бета-блокаторы и фенитоин,

  • некоторые антибиотики (хинолоны),

  • гиполипидемические средства,

  • антипаркинсонические препараты (леводопа, селегилин),

  • противокашлевые средства и др.

Не следует забывать и о существовании "рикошетной инсомнии» (инсомнии отмены). Данный вид ятрогенного нарушения сна возникает при быстрой отмене бензодиазепинов с коротким и средним периодом полувыведения.

Бесконтрольный прием пациентами психотропных средств (очень часто "длинноживущих" бензодиазепинов, например феназепама, хлордиазепоксида, диазепама и др.) также приводит в нарушениям сна. Можно даже говорить о существовании "абузусной" инсомнии у пожилых, или инсомнии злоупотребления (от английского "abuse" - злоупотребление).

Нередко нарушения сна у пожилых обусловлены соматическими заболеваниями, психическими расстройствами, неврологическими нарушениями.

Среди причин нарушений сна лидируют такие болезни, как артериальная гипертония, сердечно-сосудистая недостаточность, гастроэзофагеальный рефлюкс, язва желудка, бронхиальная астма, хроническая обструктивная болезнь легких и болезнь Паркинсона. Приступы сердечной аритмии, бронхиальной астмы также имеют склонность к учащению в ночное время.

Частыми причинами инсомнии являются заболевания, протекающие с усиливающимся в ночное время болевым синдромом (ревматические боли, артриты, приступы стенокардии и т.п.). Кроме того, иногда сама терапия соматических заболеваний вызывает нарушения сна (неадекватный по времени прием диуретиков, слабительных препаратов и т.д.).

Однако 2/3 всех вторичных инсомний у пожилых пациентов вызывают психические нарушения и наиболее часто - депрессия. Именно для депрессивных больных характерен навязчивый страх перед наступлением ночи, формирование "страха постели". Для инсомнии на фоне депрессии наиболее характерны постсомнические нарушения.


КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ИНСОМНИИ У ПОЖИЛЫХ


Инсомния (недостаток качества и количества сна) - расстройство, связанное с трудностями инициации и/или поддержания сна, несмотря на наличие всех необходимых условий. В DSM-IV инсомния определяется как дефицит качества и количества сна, необходимых для нормальной дневной деятельности. Часто вместо термина "инсомния" используют не совсем корректный термин "бессонница", однако его использование является неточностью, поскольку сон видоизменяется, но никогда не исчезает полностью.

Инсомнии подразделяются на недостаток сна с преобладанием:

•пресомнических нарушений (трудности засыпания и начала сна);

•интрасомнических нарушений (чуткий, "поверхностный" сон, частые ночные пробуждения);

•постсомнических нарушений (разбитость, сниженная работоспособность, неудовлетворенность сном вскоре после пробуждения, раннее пробуждение).

Преобладание пре -, интра - или постсомнических нарушений в структуре инсомнии имеет возрастные закономерности. Пресомнические нарушения характерны, как правило, для людей молодого возраста, интрасомнические - среднего трудоспособного возраста, кроме того, интрасомнии характерны чаще для женщин с тревожно-мнительными эмоциональными расстройствами. Для пожилых пациентов наиболее характерны постсомнические нарушения, им свойственно раннее пробуждение и неудовлетворенность сном.

По течению инсомнии подразделяют на острые, подострые и хронические. К острым инсомниям относят нарушения сна длительностью до 4 нед., к подострым – более 4 нед., но менее 6 мес., и хронические – 6 мес. и более. Инсомния длительностью менее одной недели определяется как транзиторная или ситуационная.

По степени выраженности выделяют инсомнию слабо выраженную, средней степени выраженности и выраженную.

Наиболее распространенными синдромами, возникающими во сне и лидирующими в качестве причины интрасомнических расстройств, особенно у пожилых, является синдром «апноэ во сне» (САС), а также ночной миоклонус.

САС - это периодически возникающее во время сна кратковременное полное или частичное прекращение дыхания, продолжительностью 10с и более, повторяющееся на протяжении часа многократно (5 – 6 раз и более) и сопровождающееся некоторыми другими симптомами. САС бывает центрального и периферического генеза.

Периферические апноэ (обструктивное сонное апное) развиваются вследствие изменения тонуса мышц или механической окклюзии верхних дыхательных путей и характеризуеются чередованием повторных эпизодов обструкций верхних дыхательных путей на уровне рото - или носоглотки и остановок дыхания, сопровождающихся преходящей гипоксемией, а затем происходит фаза восстановления дыхания и гипервентиляция.. Это сопровождается ощущениями удушья и нехватки воздуха при внезапном пробуждении, храпом, повышенной двигательной активностью и частыми пробуждениями. Кроме того, при САС часто имеют место никтурия и ночное недержание мочи (энурез), в утренние часы – головные боли и дневная сонливость. Этот симптомокомплекс наиболее распространен среди лиц с избыточным весом, у мужчин и пожилых людей. Предшествует САС обычный храп, который через некоторое время (от нескольких месяцев до нескольких лет) перерастает в остановки дыхания во сне.

Центральные апноэ возникают в результате возникновения патологического процесса в надсегментарных отделах мозга (опухоль, киста, черепно-мозговая травма, дегенеративное заболевание и др.). Для пожилых пациентов наиболее характерны периферические апноэ, хотя и центральные апноэ вследствие дегенеративных изменений головного мозга и повреждения структур дыхательного центра также имеют место.

У лиц старше 60 лет частота САС колеблется в пределах от 26 до 73%, при этом у мужчин значительно чаще, чем у женщин.

САС рассматривается сегодня как одна из ведущих причин инвалидности и смертности населения. Смертность больных от «чистого» сонного апноэ составляет в среднем 6 - 8%. Этот же синдром усугубляет инвалидность и смертность от болезней сердечно-сосудистой и других систем. Значительная часть «ночных» смертей, которые объясняли «внезапной кардиальной смертью», в действительности связаны с САС.

Ночной миоклонус включает в себя несколько состояний, из которых наиболее частыми являются синдромы "беспокойных ног" и "периодических движений ног во сне". Синдром "беспокойных ног" возникает перед засыпанием и проявляется длительным движением одной ноги с неприятным ощущением "ползанья мурашек" под кожей или в мышцах. Синдром "периодических движений ног во сне" характеризуется стереотипными движениями одной или обеих ног (разгибание большого пальца ноги, сгибание стопы, колена, бедра) длительностью от 0,5 до 10 с, повторяющихся с интервалом в 30 - 40 с. Этиология этих расстройств до конца не изучена, однако известно, что их частота резко повышается с возрастом, и они встречаются почти у 11% всех "здоровых" пожилых людей, жалующихся на бессонницу.