uzluga.ru
добавить свой файл
1
ТЕРАПИЯ ЭКСТРАНОДАЛЬНЫХ ЛИМФОМ (ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА ЖЕЛУДКА, ПЕРВИЧНАЯ ЛИМФОМА ЦНС) И ПЕРВИЧНОЙВ-КРУПНОКЛЕТОЧНОЙ ЛИМФОМЫ СРЕДОСТЕНИЯ В ГНЦ РАМН


Пивник А.В., Звонков Е.Е., Губкин А.В.,.Джумабаева Б.Т, Строяковский Д.Л., Моисеева Т.Н., Чернова Н.Г.

Российский гематологический научный центр Москва, Россия


Среди экстранодальных лимфом первое место по частоте встречае­мости занимают лимфомы желудка, на втором и третьем месте первич­ные лимфомы центральной нервной системы и кожи, соответственно.

В норме слизистая желудка практически не содержит организован­ной лимфатической ткани. Однако, в результате хронического воспале­ния (в 99% случаев H.pylori- ассоциированный гастрит) происходит аккумуляция лимфатической ткани в слизистой желудка, выводя лимфому желудка на первое место среди других внеузловых локализаций. Тради­ционным методом лечения первичной лимфомы желудка является хирур­гическая резекция или гастрэктомия. Однако оперативный метод, осо­бенно гастрэктомия, приводит к снижению качества жизни больных, а также сопровождается высокой летальностью, особенно в старшей воз­растной группе. С 1998 года в нашем центре начато исследование по оценке эффективности консервативной полихимиотерапии при первич­ной лимфоме желудка. В исследовании 13 человек. 8 больных с первич­ной лимфомой желудка закончили полихимиотерапию (5 пациентов с крупноклеточной лимфомой по схеме CHOP и трое больных с лимфоцитомой по схеме СОР). У 7 пациентов получена полная ремиссия (88%) со сроками наблюдения от 4 месяцев до 11 лет. 1 больная 71 года умерла без ремиссии после третьего курса от осложнений полихимиотерапии и со­путствующих заболеваний. 5 больных продолжают лечение: 4 пациента с хорошим эффектом, у 1 больной 14 лет (первичная лимфома Беркитта с вовлечением желудка, пищевода, левой доли печени) резистентной к те­рапии первой линии проводится высокодозная химиотерапия.

Первичная лимфома ЦНС является отдельной нозологической фор­мой среди неходжкинских В-клеточных лимфом. В последние годы инте­рес к этому заболеванию возрос в связи с тем, что прогноз пациентов стал значительно лучше на современной комбинированной терапии (полихи­миотерапия + лучевая терапия). Основой химиотерапии является высокодозный метотрексат. К сожалению, около 20% процентов пациентов яв­ляются первично-резистентными к терапии и 30-40% пациентов рецидивируют, обычно в ЦНС. С 1999 года в нашем центре начата оригинальная полихимиотерапия с использованием препаратов проникающих через гематоэнцефалический барьер. Программа состоит из: Тиофосфамид 40 mg/m2 1 день в/в, BCNU 60 mg/m2 1,2 дни в/в, VM-26 30 mg/m2 1-5 дни в/в, Dexamethasone 20 mg 1-7 дни в/в, Methotrexate 5-8 g/m2 15 день в/в за 6 часов с последующим введением Лейковорина (TioCaTeMeD). Прово­дится 3 курса полихимиотерапии и 5 введений метотрексата (2 последних введения через 2 и 5 недель после последнего курса полихимиотерапии). Пятнадцати пациентам с первичной ЦНС - лимфомой (7 мужчин, 8 жен­щин, средний возраст 45 лет) проводилась терапия в нашем центре. В ка­честве первой линии терапии - 10 пациентов, в качестве второй линии те­рапии (пациенты с рефракторным течением заболевания к программе MATILDE (Methotrexate 2 g/m2 1 день в/в, Идарубицин 15 mg/m2 1 день в/в, Ага-С 2 g/m2 каждые 12 часов 1,2 дни в/в, TioThepa 25 mg/m2 3 день в/в и Dexamethasone) - 5 пациентов. На программе TioCaTeMeD получено 80% общих ответов: полных ремиссий 50%, частичных ремиссий 30%. Ранняя летальность составила 20% (2 больных). Оба после предваритель­ной попытки хирургического удаления опухоли. Оба пациента погибли из-за кровоизлияния в мозг в зону операции на фоне тромбоцитопении. Пять пациентов живы и в ремиссии (50%), У одной больной развилсяранний рецидив. Один больной с частичной ремиссией получил лучевую терапию и находится в стабильном состоянии 11 месяцев, несмотря на радиографические признаки резидуальной опухоли. У одного больного с частичной ремиссией наблюдалось прогрессирование заболевания. К со­жалению, все пять пациентов получивших в качестве индукционной те­рапии программу MATILDE оказались рефрактерны, и все они получили TioCaTeMeD в качестве терапии второй линии. Только у одного пациента наблюдается длительная (более 12 месяцев) стабилизация заболевания после TioCaTeMeD, лучевой терапии и использовании Mabthera 375 мг/м2 1 раз в неделю 4 введения. Два пациента живы и у них наблюдается про­грессирование заболевания.

Миелосупрессия 3 степени по ВОЗ является основным токсическим осложнением программы TioCaTeMeD (70% курсов), среднее время нейтропении 5 дней (от 2 до 12). Тяжелый мукозит (4 степени) и диарея на­блюдались у одной больной после одного курса.

Выводы: TioCaTeMeD является переносимой и эффективной про­граммой первой линии терапии лимфом ЦНС, но малоэффективна в каче­стве терапии второй линии. Сроки наблюдения за больными пока не большие. Пациенты, перенесшие операцию, имеют худший прогноз. Про­грамма MATILDE в настоящее время нами не используется.

Первичная В-крупноклеточная лимфома средостения является от­дельной нозологической формой лимфом отличающейся молодым воз­растом (в среднем 30 лет), локализацией в переднем средостении, тимической области, часто очень большими размерами опухоли, вовлечением легких, перикарда, передней грудной стенки по протяжению, часто сдавлением верхней полой вены. Иммунологические особенности: CD 19,20,22, 79а +, CD 10 +/-, поверхностные и цитоплазматические иммуноглобулины +/-, циклин D1 -. Цитогенетические особенности: BCL-6 в 20-30%, mal - ген, хромосомы 9р23, 12q31. Часто наблюдаются резидуальные медиастинальные образования. Рецидивы чаще всего в ЦНС и почки. По данным мировых многоцентровых рандомизированных иссле­дований до 80% полных ремиссий может быть получено на стандартной терапии CHOP, более 90% полных ремиссий достигается программой МАСОР-В.

ГНЦ РАМН принят протокол лечения, включающий 4-6 курсов по­лихимиотерапии CHOD-двухнедельный (Циклофосфан 650 мг/м в/в 1,8 дни, Адриабластин 50 мг/м2 в/в 1,8 дни, Винкристин 2 мг в/в 1,8 дни, Дексаметазон 10 мг внутрь 1-14 дни, перерыв между курсами 14 дней.

В случае рефракторных и рецидивных случаев используется поли­химиотерапия второй линии (DHAP или ESHAP), хирургическое удале­ние остаточных медиастинальных образований (в 80% случаев при гис­тологическом исследовании опухоль не определяется) и лучевая терапия (если таковая не проводилась ранее). Свидетельством резистентности яв­ляются: объективный рост опухоли на любом этапе лечения и наличие опухолевых клеток в биопсии после адекватно проведенной химиотера­пии первой линии и лучевой терапии.


TREATMENT OF EXTRANODAL LYMPHOMAS (PRIMARY GASTRICLYMPHOMA, PRIMARY CENTRAL NERVOUS SYSTEM LYMPHOMA) AND PRIMARY B- LARGE CELL MEDIASTINAL

LYMPHOMA

IN SCIENTIFIC CENTER OF HAEMATHOLOGY


Pivnik A.V., Zvonkov E.E., Gubkin A.V., Jumbaeva B.T., Stryakovsky D.L., Moiseeva T.N., Chemova N.G. .

Russian Scientific Center of Haemathology Moscow, Russia


Among extranodal lymphonas the most frequent are gastric lymphomas, and second and thiird in frequency are central nervous system (CNS) and skin lymphomas respectively. In normal gastric mucosa there is no organized lym­phatic tissue. However, seconadery to chronic inflammation (in 90% - H. pylory - assotiated) accumulation of lymphatic tissue occures in the stomach, and it may induce lymphoma's development. The traditional treatment modality in patients with gastric lymphoma is stomach resection or gastrectomy. Hpwever, it greatly reduces life quality and is accompanied with high mortality, espe­cially in older patients. From 1998 in our centre we started to investigate the efficasy of conservative polychemotherapy in patients with primary gastric lymphoma. 13 patients were involved in the syudy. 8 patients with primary gastric lymphoma had finished polychemotherapy (5 patients with large cell lymphoma according to CHOP porgramm, 3 patients with lymphocytoma ac­cording to COP programm). In 7 patients full remission was achieved (88%) with time of follow-up from 4 months to 11 years. 1 patient, age 71 died from treatment complications and intercurrent diseases. 5 patients continue their treatment: 4 with positive effect and 1 patient, age 14 (primary Berkitt's lym­phoma with gastric, esophageal and left hepatic lobe) is resistant to first-line therapy and now we are performing high-dose chemotherapy. Primary CNS lymphoma is the separete from of non-Hodgkin's B-cell lymphomas. During last years clinicians interest to this disease greatly increased, because the fore­cast became much better. Basic medication is methotrexate in high doses. Un­fortunately, appoximately 20% of patients are primary resistant to the treat­ment and 30-40% of them will have relapses, usually in CNS. From 1999 in our center we started original polychemotherapy, which includes medicaftions, with possibility of blood-brain barrier penetration.

We had 15 patients with primaru CNS lymphoma (7 malers and 8 fe­males). 10 patients had first line treatment and 5 with rresistant form ofth tu­mor had second line treatment. Full remissions were registered in 50% of pa­tients, partial - in 30%. Early mprtality was 20% (2 patients), both after attempt of surgical intervention. Cause of death was- intracranial hemorrage secondary to thrombopenia. 5 patients are still alive; there are no signs of relapse. One pa­tient with partial remission had radiotherapy and was stable during 11 months. In one patient with partial remission the disease progressed. From refractory group the stable remission (more than 12 months) was achieved only in onepatient. Two patients from this group died and other two are alive, but the tu­mor progresses. Myelosupression of III degree is the most frequent complica­tion (70% of patients), mean neutropeny duration is 5 days.

Primary B-large cell mediastinal lymphoma is the separate nosological form. Patients are usually young (mean age of 30 years), the tumor is localized in the anterior mediastinum, timus area, it is large and involves lungs, pericar­dium, and anterioir chest wall and compresses vena cava superior. The relapses occur in kidneys and CNS. According to literature data, in 80% of patients we can achieve remissions using standard CHOP therapy, more than 90% of full remissionc can be achieved on MACOP-B treatment.