uzluga.ru
добавить свой файл
Совместимость лекарственных средств.



При медикаментозном лечении часто используют сочетания лекарственных средств для усиления действия одного препарата другим, ограничения дозы каждого из них, ослабления побочных эффектов; при полисиндромных проявлениях заболевания—для воздействия на ряд механизмов патогенеза, корригирования возникших сдвигов, облегчения всех имеющихся жалоб; при наличии нескольких заболеваний — для одновременного лечения каждого из них. Поскольку известны побочные эффекты, свойственные тем или другим лечебным препаратам, существует возможность профилактики этих нежелательных последствий лечения путем назначения защитных препаратов: лечение глюкокортикоидами следует проводить под защитой антибиотиков, антацидов, анаболических средств; противомикробные антибиотики ввиду опасности развития дисбактериоза сочетать с нистатином или другими противогрибковыми препаратами. Успехи дифференцированной фармакотерапии все более увеличивают перечень возможных и желательных направлений лечения. Но терапевтическая активность угрожает обернуться полипрагмазией с ее многочисленными опасностями, наиболее очевидной из которых является несовместимость препаратов.Серьезнее всего этим страдают врачи ветеринарной медицины







Различают три рода несовместимости лекарственных прописей: физическую (или физико-химическую), химическую и фармакологическую. К числу физических несовместимостей относят те, которые зависят от разной степени растворимости препаратов, коагуляции коллоидных систем и расслоения эмульсий, отсыревания и расплавления порошков, адсорбционных явлений







Химическая несовместимость возникает в результате реакций, которые происходят при соединении растворов в одном объеме. Они предотвращаются раздельным введением препаратов (табл. 4).

Значительно многообразнее и сложнее варианты фармакологической несовместимости, обусловленной взаимодействием эффектов лекарств при одновременном их применении.

Сведения по поводу физической и химической несовместимости включены в рецептурные справочники, бюллетени, таблицы. Прописи контролируют при оформлении рецептом в аптеках. Тем не менее в повседневной практике из-за недостаточной осведомленности врачей и медицинского персонала нередко допускаются отклонения от утвержденных рекомендаций с отрицательными последствиями для больного.

При одновременном приеме больным нескольких таблеток возможна не только их фармакологическая несовместимость, но и химическое взаимодействие в желудочно-кишечном тракте в условиях, когда пищеварительные соки и иные ингредиенты химуса становятся биологическими катализаторами возникающих реакций.

Фармакологическая несовместимость имеет различные причины и формы. Антагонистическая (или абсолютная) несовместимость возможна в тех случаях, когда препараты имеют разнонаправленное влияние на процессы, протекающие в клетке, ткани, органе или целом организме, и эффект одного подавляется эффектом другого. Этот вид несовместимости с успехом используется при лечении отравлений, когда препарат вводят в качестве антидота: например, атропин при отравлении ингибиторами холинэстеразы, фосфорорганичес-кими веществами, мухомором (мускарин), пилокарпином; наоборот, пилокарпин, прозерин, физостигмин — при отравлении атропином.

Несовместимость возникает и между синергистами в связи с тем, что непропорционально возрастает опасность передозировки или умножения побочного действия. Одновременное назначение р-адреноблокатора, дигоксина и резерпина вызывает брадикардию, нарушения проводимости, угрожает развитием аритмий; введение строфантина на фоне лечения другими препаратами сердечных гликозидов может вызвать асистолию или фибрилляцию желудочков сердца; применение аминогликозидов канамицина, гентамицина, неомицина на фоне стрептомицина приводит к поражению VIII пары черепных нервов, безвозвратной потере слуха, иногда к развитию почечной недостаточности (относительная несовместимость, сходная с эффектом передозировки).

Фармакокинетическая несовместимость возникает в связи с теми изменениями, которые один из препаратов вносит в условия всасывания, выведения или циркуляции в организме другого (других) препарата.







Выделяют также метаболическую (всегда дозозависимую, относительную) несовместимость лекарств, которая изучена на примере сочетанного применения фенобарбитала и антикоагулянтов: фенобарбитал способствует ускоренному метаболизму последних и резкому ослаблению их действия.







В других случаях в основе метаболической несовместимо-сти лежат угнетение процессов разрушения лекарственного вещества, снижение клиренса, повышение концентрации в плазме крови, сопровождающееся развитием признаков передозировки. Так, ингибиторы моноаминоксидазы (ипразид, ниламид) тормозят метаболизм катехоламинов. тирамина, серотонина, вызывая гипертензивные реакции.







Большую остроту приобрела проблема сочетанной антибактериальной терапии. Получены, в том числе полусинтетически, десятки тысяч антибиотиков, различающихся по своим лечебным характеристикам. Показания к сочетанной противо-микробной терапии определяются многими соображениями:

1) возможностью повышения терапевтической эффективности;

2) расширением спектра антибактериального действия при неуточненном возбудителе;

3) уменьшением побочного действия по сравнению с адекватной монотерапией;

4) снижением опасности возникновения резистентных штаммов микробов.

Однако при применении одновременно двух или нескольких препаратов возможны четыре формы взаимодействия: индиф-ференция, суммарное действие, потенцирование и антагонизм.

Индифференция состоит в том, что один препарат не оказывает отчетливого влияния на антибактериальное действие другого.

Суммарное (или аддитивное) действие имеет место тогда, когда результат является суммой монотерапевтических эффектов. Если степень антибактериальной активности сочетания препаратов оказывается большей, чем суммарное действие компонентов, говорят о потенцировании (или синергиз-ме). Но нередко эффект комплексного применения антибиотиков оказывается меньшим, чем одного из ингредиентов: имеет место антагонизм действия препаратов. Одновременное применение антибиотиков, между которыми возможен антагонизм, является прямой ошибкой врача.

Уже в 50-е годы был сформулирован принцип сочетания антибиотиков в зависимости от типа их действия на возбудителя — бактерицидного или бактериостатического (см. классификацию). При сочетании антибиотиков, оказывающих бактерицидное действие, как правило, достигается эффект си-нергизма или аддитивное действие. Сочетание бактериоста-тических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции.

Сочетание же бактерицидных антибиотиков с бактериоста-тическими препаратами чаще всего нежелательно. Летальность от менингококкового сепсиса у детей при попытках единовременного применения пенициллина и левомицетина возрастала по сравнению с результатами, получаемыми при лечении тем или другим из этих препаратов в отдельности.

Если микроорганизм более чувствителен к компоненту с бактериостатическим действием, может появиться синергизм, но когда он чувствителен к бактерицидному действию, как правило, наступает антагонизм, бактериостатический препа-

рат снижает эффективность бактерицидного. И в венерологии, и при лечении острых пневмоний одновременное применение сульфаниламидов и пенициллина сопровождалось неблагоприятными результатами по сравнению с эффектом, полученным при энергичном лечении одними пенициллина-ми: «обрывающего» действия при применении бактерицидного антибиотика (абортивное течение пневмонии при раннем назначении пенициллина) не наступает.

При моноинфекциях сочетанное лечение антибиотиками редко бывает обоснованным, при смешанных заражениях оно может быть ценным, но только если соблюдаются условия рационального сочетания антибиотиков и учтены все показания и противопоказания.

К настоящему времени установлено, что ни широкий спектр активности антибиотика, ни мегадозы, ни комбинации антибиотиков или последовательная замена одних другими проблемы успешного лечения бактериальных заболеваний не решают, пока за этим скрывается попытка лечить вслепую, методом проб и ошибок. Необходимо точное, прицельное, узконаправленное лечение на основе определения видовой и индивидуальной чувствительности возбудителя к лечебному агенту, надежной и своевременной этиологической диагностики заболевания.







Антибиотики не следует без необходимости совмещать с жаропонижающими, снотворными, глкжокортикоидными препаратами (это противоречит рекомендации применять глюкокортикоиды «под защитой» антибиотиков, что находит объяснение в приоритетном значении в одних случаях задач антибактериальной, в других — гпюкокортикоидной терапии).

Хорошо изученная на моделях антибиотиков проблема со-четанного лечения касается и других разделов химиотерапии внутренних болезней. С одной стороны, приобретает все большее значение полихимиотерапия. Она необходима при онкологических заболеваниях, гемобластозах, где отход от комплексной программы чаще всего означает нарушение системы лечения, срыв лекарственно-обусловленной ремиссии и гибель больного. Тщательно разрабатывается комплексный подход к терапии хронических заболеваний. С другой стороны, нарастает необходимость все более настойчивой борьбы со случайными, произвольными комбинациями фармакологических препаратов. Смертельно опасным считают одновременное применение морфина и анаприлина, но последствия зависят от суммарной дозы и ее адекватности состоянию больного. Избегают назначения анаприлина одновременно с изоптином (ве-рапамилом), анаприлина с ингибиторами моноаминоксидазы, релаксантов на фоне приема хинидина. Просчеты в применении медикаментозной терапии, несмотря на попытки ее индивидуализации, а часто именно из-за некритичного варьироэа-ниь приводят к многочисленным осложнениям.

В США за 10 лет (1961—1970) госпитализировано в связи с осложнениями медикаментозного лечения 15 млн человек, экономические потери превысили таковые от инфекционных заболеваний.

Тем не менее лучшие из сложных, многокомпонентных лекарственных прописей не без оснований получили распространение и апробированы лечебной практикой. Они характеризуются сбалансированностью ингредиентов, и их «упрощение» не всегда бывает безвозмездным. К числу таких препаратов относятся, например, применяемые при бронхиальной астме солутан, теофедрин, антастман, в гастроэнтерологии — викалин и слабительные коктейли, в гепатологии — эссенциале.







Следует различать комплексные препараты, включающие набор тех или иных ингредиентов преимущественно с целью восполнения возникающего в организме дефицита или заместительной терапии, и сочетанное применение фармакоди-намически активных препаратов. К числу первых относятся инфузионные растворы сложного электролитного состава, поливитаминные и полиаминокислотные рецептуры. К числу вторых—сложные рецептуры синергично действующих препаратов. Рациональный подбор комплексного препарата во втором случае значительно сложнее, но и прописи первого рода требуют строгого соблюдения оптимальных соотношений (табл. 5). При поддерживающем, длительном лечении значение приобретают развитие толерантности к тому или иному препарату, снижение его эффективности. Наряду с другими методами преодоления этого феномена (прерывистый курс, ритм приемов) большое значение имеет правильное использование политерапии.







В геронтологической практике применяют более осторожные, уменьшенные дозы многих медикаментов. Ряд препаратов переносится пожилыми людьми и животными особенно плохо. Но в связи с нередким наличием у престарелых или хронически больных с полиорганной проблемой нескольких заболеваний, по поводу которых может проводиться поддерживающее лечение, встает и другая проблема: выбор наиболее необходимых направлений лечения, а при возникновении острого заболевания—оценка целесообразности продолжения поддерживающей терапии или временного ее прекращения на период проведения актуального лечения по поводу интеркуррентной болезни. Между тем в практике чаще происходит нечто прямо противоположное: при врачебном осмотре, тем более при стационарном обследовании, выявляется весь комплекс имеющихся у пациента нарушений и заболеваний, и лечащий врач, не умея определить разумные приоритеты, начинает лечение по всем обнаружившимся линиям. Способствуют в этом консультанты специализированных областей, у каждого из которых могут оказаться достаточные основания для назначения лечения. Фармакологическое вмешательство происходит нарастающим итогом, несбалансированно. За один прием такой пациент в медицине получает из рук медицинской сестры 10—15 и более таблеток.В Ветеринарии до 15 пунктов прописи. Результат такой полипрагмазии можно предвидеть только-в том смысле, что отрицательные последствия ее более вероятны, чем искомые.Недаром золотым стандартом терапии считается ограничение по 5 пунктам в назначении.





Классификация антибактериальных средств (по Manten — Wisse)
 

1. Действующие на микроорганизмы независимо от их фазы развития

Аминогликозиды Полимиксины Нитрофураны

Бактерицидные

2. Действующие на микроорганизмы исключительно в фазе их роста

Пенициллины Цефалоспорины Ванкомицин Новомицин

Бактерицидные

3. Быстрого действия (в высоких концентрациях действуют бактерицидно)

Хлорамфеникол Тетрациклины Эритромицины Линкомицин

Бактериостатические

4. Медленного действия (не действуют бактерицидно даже в максимальных концентрациях)

Сульфаниламиды Циклосерин Биомицин (флоримицин)

Бактериостатические

Таблица 4. Несовместимые сочетания препаратов
 

 

Несовместимые сочетания

Название основного антибиотика

с антибиотиками

с препаратами других групп

Пенициллин (бенэилпенициллин, ампициллин, оксациллин, диклоксациллин, метициллин, карбенициллин)

Аминогликозиды (стрептомицин, анамицин, гентамицин, амикацин)
Тетрациклины Гевомицетин Дефалоспорины (с бенэилленициллином)

Аминокислоты Адреналин Аскорбиновая кислота Витамины группы В епарин "идрокортизон Мезатон Окись цинка Эуфиллин Перекись водорода Перманганат калия Спирты Соли тяжелых и щелочно-земельных металлов Ферменты Щелочи Эфедрин

Тетрациклины

Аминогликоэиды 1енициллины Полимиксин В Дефалоспорины Певомицетин Эритромицин

Аминокислоты Эуфиллин Аммония хлорид Гепарин Гидрокортиэон Соли кальция, магния, натрия Сульфаниламиды

Аминогликоэиды (стрептомицин, канамицин, гентамицин, амикации)

Пенициллины Полимиксин В Тетрациклины Цефалоспорины

Эуфиллин Гепарин Натрия тиосульфат

Линкомицин

Канамицин Цефалоспорины Олеандомицин Пенициллины Эритромицин

 

Цефалоопорины

Аминогликозиды Линкомицин Бенэилпенициллин Полимиксин В Тетрациклины Левомицетин

Эуфиллин Барбитураты Гепарин Гидрокортиэон Кальция глюконат и хлорид Норадреналин Сульфаниламиды

Левомицетин

Аминогликозиды Пенициллины Полимиксин В Тетрациклины Цефалоспорины Эритромицин

Аскорбиновая кислота Гидрокортизон Витамины группы В

Эритромицина фосфат

Линкомицин Тетрациклины Левомицетин

Гепарин Кислоты Щелочи




Препарат

Взаимодействие

Пенициллины

Амоксиклав (амоксициллин + клавулоновая кислота)

Потенцирует действие непрямых антикоагулянтов Инактивирует аминогликозидные антибиотики

Ампициллин + оксацилин (ампиокс)

Нельзя смешивать в шприце с другими лекарственными препаратами

Азлоциллин (секуропен) Мезлоциллин (байпен)

Одновременный прием с пробенецидом снижает выведение секуропена с мочой и повышает его концентрацию в плазме крови Раствор азлоцилина не совместим с аминогликозидами, инъекционными тетрациклинами, преднизолоном; 2% раствором прокаина

Kарбенициллин

Дает перекрестную устойчивость к цефалоспоринам В одном шприце нельзя смешивать с аминогликозидами

Оксациллин

Следует избегать одновременного применения с бактериостатическими антибиотиками (например, с тетрациклинами) Антациды и слабительные уменьшают абсорбцию препарата из ЖKТ

Цефалоспорины
Все цефалоспорины рекомендуется осторожно применять с петлевыми диуретиками (фуросемид, урегит и др.) и аминогликозидами из-за опасности усиления ото-, нефро- и нейротоксичности

Цефадроксил (дурацеф)

При лечении антибиотиком избегать приема алкоголя (возможно развитие коллаптоидных состояний)

Цефазолин (кефзол) Цефалексин

Одновременный прием пробенецида повышает концентрацию кефзола в крови (т. к. снижается канальцевая секреция кефзола)

Монобактамы

Азтреонам (азактам)

Фармацевтически несовместим с метронидазолом и нафциллином (натриевая соль)

Kарбопенемы

Тиенам

Нельзя смешивать в растворе с другими антибиотиками. Внутривенная лекарственная форма несовместима с солями молочной кислоты

Меропенем (меронем)

Пробенецид ингибирует почечную экскрецию меропенема и увеличивает его концентрацию в плазме, а также увеличивает его период полувыведения Осторожно применять с нефротоксичными антибиотиками

Аминогликозиды.
Hельзя сочетать с другими нефротоксичными антибиотиками

Амикацин

Повышает риск усиления побочных эффектов при сочетании с петлевыми диуретиками, карбенициллином, цефалоспоринами

Стрептомицин

Повышает токсичность дыхательных аналептиков Лобелин и цититон, вводимые на фоне стрептомицина, угнетают хеморецепторы синокаротидной зоны

Бруламицин

В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие

Гентамицин

В комбинации с миорелаксантами усиливается миорелаксация. В комбинации с фуросемидом и урегитом усиливается ототоксическое действие. Нельзя смешивать в шприце с другими лекарствами

Нетилмицин (нетромицин)

Увеличивается риск побочных эффектов при комбинации (или последовательном приеме) с: цисплатином, полимиксином b, ацикловиром, виомицином, ванкомицином, амфотерицином В, петлевыми диуретиками, цефалоридином

Макролиды

Медекамицин (макропен)

Снижает метоболизм в печени карбамазепина, препаратов спорыньи. При одновременном применении снижает выведение циклоспорина и варфарина

Kларитромицин (клацид)

При одновременном приеме теофиллина и карбомазепина повышает их содержание в плазме

Рокситромицин (рулид)

Совместное применение с производными эрготамина и эрготаминоподобными сосудосуживающими веществами недопустимо, т. к. Возникает эрготизм, приводящий к некрозу тканей конечностей. Одновременный прием с бромкриптином усиливает антипаркинсоническое действие, но параллельно наблюдается усиление дофаминовой токсичности (дискинезии)

Спирамицин (ровамицин)

Повышает метаболизм и, следовательно, снижает активность пероральных антикоагулянтов, контрацептивов, противодиабетических средств, глюкокортикостероидов, хинидина, препаратов наперстянки

Эритромицин

Не рекомендуется назначать одновременно с ацетилцистеином, линкомицином, теофиллином и их производнымиКKислые напитки инактивируют эритромицин

Линкозамиды

Kлиндамицин (далацин Ц)

Не рекомендуется одновременно применять с препаратами, замедляющими нервно-мышечную проводимость. В растворе не совместим с витаминами группы В, ампициллином, сульфатом магния, аминофиллином. Kлиндамицин содержит бензиловый спирт, который у недоношенных детей может вызвать приступ удушья, вплоть до летального исхода

Линкомицин

В одном шприце несовместим с канамицином или новобиоцином

Фторхинолоны

Норфлоксацин

Нельзя одновременно применять с антацидами (интервал между приемом более 2 часов). Сочетание с нитрофуранами ведет к снижению антибактериальной активности

Пефлоксацин (абактал)

Нельзя разбавлять раствором NaCl или другими Cl-содержащими растворами. Повышает действие непрямых антикоагулянтов. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови

Ципрофлоксацин (ципробай)

Препараты железа, магния, алюминия, кальция снижают всасывание ципрофлоксацина, поэтому его применяют или за 2 часа до, либо через 4 часа после их приема. Повышает концентрацию теофиллина в плазме крови. Фармацевтически несовместим с растворами, имеющими рН > 7, а также химически или физически нестабильными растворамиВ сочетании с варфарином повышает концентрацию последнего в крови