uzluga.ru
добавить свой файл
1 2




Рак прямой кишки


Термин «рак прямой кишки» обозначает разнообразные по гистологическому строению, форме, локализации злокачественные опухоли прямой кишки и анального канала.


Эпидемиология рака прямой кишки

Индивидуальный риск развития рака прямой кишки составляет 5-6%. Рак прямой кишки составляет 2-10% среди всех злокачественных заболеваний, занимая по частоте 6-8 место (Одарюк Т. С., 2003). Среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта ему принадлежит 2 – 3 место (Севостьянов С. И., 2003). Наиболее часто раком прямой кишки болеют люди пожилого возраста. Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 2:3.

По данным ВОЗ заболеваемость раком прямой кишки возрастает за год в среднем на 1%. Ежегодно в мире гегистрируется 1 млн новых случаев колоректального рака. В России заболеваемость раком прямой кишки в 1960 году была 3, а в 1997 – 13,2 на 100 000 населения.


За 2002 – 2004 годы в России заболевшие раком прямой кишки выявляются чаще всего в 3 и 4 стадиях заболевания (3ст –до 60%, 4ст. – до 35% от числа выявленных случаев). При профилактических осмотрах выявляется лишь 1,5% опухолей (Мартынюк В. В., 2004).

Причины возрастания частоты рака прямой кишки многочисленны. Определенную роль играет улучшение выявляемости, связанное с появлением новой диагностической аппаратуры. Так особенный рост выявляемости пришелся на 60-е годы прошлого века, когда в широкую клиническую практику были внедрены оптико-волоконные аппараты -фиброгастроскопия, фиброколоноскопия. С появлением магнито-резонансной и компьютерной томографии, рентгеновских аппаратов нового поколения, ультразвуковой колоноскопии диагностические возможности колопроктологии вновь возросли, увеличивая частоту выявления рака прямой кишки. Особую роль играют массовое скриннинговое тестирование населения, которое регулярно и широко проводится в Европе, США, Японии.

В возрастании частоты рака прямой кишки имеет значение тот факт, что имеется тенденция к «старению» населения Земли.

Смертность от рака прямой кишки в 1960 году составляла 1,2%, а в 1997 возросла до 4,9%.(Воробьев Г. И., 2003).


5-летняя выживаемость в развитых странах составляет 60%, в странах с ограниченными ресурсами – 40%. В России 5-летняя выживаемость всех первично выявленных больных в настоящее время составляет около 30% (Пророков В. В., 2004).

Факторы риска

Принято считать, что риск развития рака прямой кишки среди жителей Европы составляет 4-5%, т.е 1 из 20 человек заболевает раком этой локализации. Различают следующие факторы риска заболевания раком прямой кишки:

Возраст старше 50 лет, факторы внешней среды, особенности питания, генетические синдромы, наличие аденоматозных полипов прямой кишки, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ранее перенесенный рак ободочной кишки, ранее перенесенный рак женских гениталий или молочной железы.

Возраст. Заболеваемость раком этой локализации пациентов старше 55 лет в 10 раз выше, чем пациентов до 30 лет. Уровень заболеваемости в возрасте после 75 лет постепенно снижается.

Факторы внешней среды. В настоящее время имеется достоверная корреляция частоты рака прямой кишки и концентрацией в атмосфере ароматических углеводородов, в частности бензпирена. Кроме того, раком прямой кишки достоверно чаще болеют люди, занятые в производстве асбеста (Севостьянов С. И., 2003).

Факторы питания. В заболеваемости раком прямой кишки заметную роль играют факторы питания. Частота этого заболевания возрастает в тех регионах, где в питании населения преобладают белки и жиры, и когда в пище имеется мало растительных волокон. Для переваривания жиров необходимо значительное количество желчных кислот, при метаболизме которых образуются канцерогены. При недостатке растительных волокон каловый комок медленнее продвигается по толстой кишке. Влияние канцерогенов на слизистую оболочку становится более длительным. Например, на индустриальном севере США заболеваемость раком прямой кишки выше, чем на сельскохозяйственном юге. Это связано и с «индустриализацией» питания, преобладанием в рационе легко усваиваемой жирной пищи, богатой белками. Продукты распада белков могут быть материалом для кишечного синтеза N-нитрозаминов и других метаболитов, обладающих канцерогенной активностью. Чрезмерная очистка углеводов приводит к снижению массы не всасываемой целлюлозы, которая является своего рода адсорбентом для экзо- и эндогенных канцерогенов.

Кроме того, канцерогенные вещества могут образовываться при некоторых способах обработки пищи: копчении мяса или рыбы, многократное жарение продуктов в одном и том же жире (популярная fast food).

Генетические синдромы.

Диффузный семейный полипоз (ДСП) – наиболее частый из факторов развития колоректального рака. Это заболевание рассматривается как облигатный (обязательный) предрак. Поражает нескольких членов семьи и передается по аутосомно-доминантному типу. Индекс малигнизации при ДСП достигает 100%.

Синдром Пейтца-Егерса - сочетание полипов ЖКТ с меланиновой пигментацией губ, кистей и стоп.

Синдром Гарднера -Тернера –полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с доброкачественными опухолями костей и мягких тканей.

Синдром Тюрка полипоз прямой и ободочной кишки в сочетании с опухолями ЦНС.

Полипы прямой кишки. Наличие полипов прямой кишки достоверно увеличивает риск возникновения злокачественной опухоли. По данным ГНЦ колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки при вскрытии больных, умерших от причин, не связанных с заболеванием толстой кишки составляет в среднем 30-32%.

Классификация полипов толстой кишки

По гистологическому строению:

  1. Неэпителиальные: карциноид, липома, лейомиома, невринома, фиброма.

  2. Эпителиальные:

- аденома (тубулярная, тубулярно-ворсинчатая, ворсинчатая)

- гиперпластические полипы.

По количеству образований:

1. Одиночные

2. Множественные (более 2):

- групповые

- рассеянные по разным отделам

3. Диффузный семейный полипоз толстой кишки

Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4%,, множественных - до 20%, ворсинчатых образований – 40%. Период удвоения массы опухоли при малигнизации полипа составляет 620 дней.

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона (гранулематозный колит). В настоящее время в лечении этих заболеваний достигнуты значительные успехи. Продолжительность жизни таких пациентов существенно возросла, возрос и риск развития рака прямой кишки (табл. 1).


блица 1

Риск возникновения рака толстой кишки на фоне неспецифического язвенного колита (ГНЦ колопроктологии, Москва, 2003)

Длительность заболевания НЯК

Частота возникновения рака прямой кишки.

До 5 лет

0-5%

До 15 лет

1,1-12%

До 20 лет

1,4 – 30%

Более 30 лет

8,4-50%


В связи с этим, пациентам с неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона рекомендуется производить фиброколоноскопию не реже 1 раза в год, даже на фоне клинического благополучия.

Метастазирование рака прямой кишки

Мета (греч.) движение, перемещение; стазис (греч.) положение. Т.е. метастазирование – перемещение положения первичной опухоли.

Этот процесс происходит 3 путями: лимфогенным, гематогенным, имплантационным.

Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки.

Пути лимфогенного распространения рака прямой кишки изучены хорошо. Легка для запоминания «схема Брайцева», приведенная в докторской диссертации «Рак прямой кишки" (Брайцев В. Р. ,1910)




Лимфа от опухоли, расположенной выше 6 см от аноректальной линии направляется вверх, по лимфатическим сосудам вдоль основного ствола верхней прямокишечной артерии в лимфоузлы, расположенные у основания нижней брыжеечной артерии (главный путь) и далее в забрюшинные лимфатические узлы (парааортальные). Т.е. верхний путь -параректальные узлы, верхние ректальные, нижнебрыжеечные узлы. Латерально, в стороны, по лимфатическим сосудам вдоль средних прямокишечных артерий в подчревные и подвздошные лимфатические коллекторы. Т.е. боковой путь - средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы. Вниз, от опухоли, расположенной ниже 6 см от аноректальной линии, по нижним прямокишечным лимфатическим сосудам в паховые лимфатические узлы. Т. е. нижний путь – паховые узлы.

При расположении опухоли до 6 см от заднего прохода метастазирование происходит вниз и латерально, при расположении выше 6 см – вверх и латерально.

Однако возможно и ретроградное лимфогенное метастазирование. О ретроградных лимфогенных метастазах говорят при их выявлении на 2 см дистальнее нижнего края опухоли. Это происходит при блокировании множеством метастазов ортоградных (прямых) путей оттока лимфы.

Гематогенное метастазирование. Гематогенное метастазирование происходит при проникновении опухолевых клеток в вены. При раке прямой кишки инвазия вен встречается реже, чем лимфатических сосудов. Опухолевые элементы иногда полностью обтурируют просвет вены, образуя так называемые раковые тромбы.

Гематогенные метастазы формируются через систему воротной вены – метастазы в печень, а также через средние и нижние прямокишечные вены – метастазы в легкие, головной мозг, надпочечники, кости и другие органы и ткани.

Имплантационные метастазы. Этот вид метастазов образуется при переносе жизнеспособных опухолевых клеток по слизистой оболочке толстой кишки или по брюшине. Например, при прорастании опухолью серозной оболочки кишки развивается карциноматоз брюшины. Это наличие многочисленных мелких метастатических опухолевых узлов на висцеральной и париетальной брюшине.

Опухолевые клетки могут имплантироваться в слизистую оболочку кишки при оперативном вмешательстве во время мобилизации опухоли, а также во время перистальтических сокращений кишки.

Рецидивы рака прямой кишки

Это понятие надо отличать от понятия метастазирования.

«Рецидив опухоли определяется как повторное возникновение опухоли того же строения в той же области, где она была удалена, независимо от механизма развития этого рецидива» (В. Д. Федоров,1987). Частота рецидивов рака прямой кишки 18-20%.

Патологическая анатомия рака прямой кишки

Локализация опухоли

-Анальный канал. Частота выявления -1%

-Нижне-ампулярный отдел (до 6см). Частота выявления -26%

- Средне-ампулярный отдел (6-12см). Частота выявления 48%

- Верхне-ампулярный отдел (12-18 см). Частота выявления -25%

-Ректосигмоидный отдел

Гистологическое строение опухоли

- Железистый (высоко- ,умеренно-, и малодифференцированная аденокарцинома)

-Слизистая аденокарцинома

-Перстневидноклеточный

- Солидный

- Плоскоклеточный

- Недифференцированный рак

Формы роста опухоли

- Экзофитный, эндофитно-инфильтрирующий, переходные формы роста.

Экзофитные опухоли имеют грибовидную форму или напоминают цветную капусту, растущую в просвет прямой кишки. Они могут располагаться на небольшом участке кишечной стенки, занимать ее полуокружность, или полностью обтурировать просвет.

Эндофитные опухоли прорастают в глубину кишечной стенки и имеют вид ограниченных или обширных язв с неровным инфильтрированным дном и с плотными валикообразными краями. Доказана возможность прорастания опухолевых клеток от видимого или пальпируемого края опухоли проксимально до 10 см, дистально до 2 см. По этим признакам необходимо планировать границы резекции кишки при оперативном вмешательстве.

Переходные формы. Опухоли, которые содержат элементы как эндофитного таки экзофитного роста. К ним относятся блюдцеобразные опухоли с умеренно приподнятыми краями (экзофитный рост) и полого западающими центральными отделами (эндофитный инфильтрирующий рост)

Размеры опухолей. Наиболее часто встречаются опухоли размером 3 – 5см. Небольшие опухоли до 2 см, а также большие до 7 см обнаруживаются редко – до 10% случаев.

Первично-множественные опухоли. Чаще всего опухоли одиночные. Иногда бывает несколько опухолей в разных отделах прямой кишки, разделенных неизмененной стенкой (мультицентрический рост). Такие опухоли возникают или одновременно (синхронно) или спустя какое-то время (метахронно).

Классификация рака прямой кишки

Существует несколько классификаций рака прямой кишки. В современных классификациях используются различные признаки, характеризующие гистологическое строение опухоли, ее отношение к стенке прямой кишки, размеры, характер роста, локализация, наличие регионарных и отдаленных метастазов и пр. Все эти классификации призваны помочь клиницистам выставить правильный диагноз заболевания и выбрать рациональную тактику лечения. Схемы лечения разнообразны и зависят от того, какое место в классификации занимает каждый конкретный случай.

По распространенности (классификация Минздрава СССР, 1980)

1 стадия опухоль или язва локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки. Регионарных метастазов нет.

2 стадия

А) опухоль или язва занимает до 1\2 окружности кишки. Регионарных метастазов нет.

Б) опухоль или язва занимает до 1\2 окружности кишки. Единичные Регионарные метастазы.

3 стадия

А) опухоль или язва занимает более 1\2 окружности кишки. Прорастает стенку кишки либо спаяна с окружающими органами. Регионарных метастазов нет.

Б) опухоль любых размеров с множественными регионарными метастазами

4 стадия

Обширная распадающаяся неподвижная опухоль, прорастающая окружающие органы с множественными регионарными и отделенными метастазами.

Международная классификация TNM

международного противоракового союза по МКБ-10, 1997 года

Буквы обозначают: T - tumor, N – nodus, М - metastasis

Определение стадии рака прямой кишки устанавливается на основании результатов клинического, рентгенологического, инструментального и морфологического методов исследования. Учитываются результаты дооперационного обследования, данные, полученные при оперативном вмешательстве, послеоперационное морфологическое исследование удаленного препарата. При этом обязательно исследуется 12 регионарных лимфатических узлов.

Т – первичная опухоль

T is –in situ преинвазивная аденокарцинома, carcinoma in situ, опухоль

в пределах эпителия или с инвазией только слизистой оболочки

T 0 - первичная опухоль не определяется

T 1 - опухоль инфильтрирует слизистую оболочку и подслизистую

основу кишки

T 2 - опухоль инфильтрирует мышечную оболочку

T 3 - опухоль прорастает подсерозную основу и

неперитонизированные участки кишки

T 4 – инвазия в периректальные ткани и соседние органы.

N регионарные лимфатические узлы:

Nх - Недостаточно данных для оценки регионарных метастазов

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов

N 1 – выявлено метастатическое поражение от 1 до 3 регионарных

лимфатических узлов

N2 - выявлено метастатическое поражение 4 и более регионарных

лимфатических узлов

N3 - выявлено метастатическое поражение регионарных

лимфатических узлов вдоль магистральных сосудов прямой кишки

М Отдаленные метастазы:

Мх - Недостаточно данных для оценки отдаленных метастазов

М0 – отдаленных метастазов нет

М1 - отдаленные метастазы есть

G степени дифференцировки опухоли:

G1 - хорошо дифференцированные

G2- умереннодифференцированные

G3- низкодифференцированные

G4- недифференцированные

В 1929году С.Е.Dukes (C.Е Дьюкс) предложил классификацию А,В,С по стадиям, которая до сих пор используется за рубежом

Соответствие классификаций Минзрава СССР, TNM, Dukes

Стадия

T

TNM

TNM

Dukes

0

T is

N0

M0





I

T1

N0

M0


А

T2

N0

M0


II

T3

N0

M0


В

T4

N0

M0


III

T любая

N1

M0


С

T любая

N2

M0

IV

T любая

N любая

M1

Классификация анального рака



следующая страница >>