uzluga.ru
добавить свой файл
Применение моноклональных антител для лечения злокачественных солидных опухолей


В.М.Моисеенко, НИИ онкологии им.проф.Н.Н.Петрова, Санкт-Петербург, 1999


Моноклональные антитела наряду с культивируемыми ex vivo опухоль- инфильтрирующими лимфоцитами (TIL) и лимфокинактивированными киллерами (LAK) являются методами пассивной иммунотерапии злокачественных опухолей (Rosenberg S., 1997).

Свое начало пассивная иммунотерапия берет с конца XIX века, когда впервые была получена противодифтерийная сыворотка и тогда же она была использована для лечения больных злокачественными опухолями (Hericourt и Richet) (таблица 1). Однако, в связи с отсутствием противоопухолевого эффекта интерес к применению этого метода постепенно угас.

Начало современного этапа использования моноклональных антител в клинической онкологии было положено работами D.Pressman, L.Korngol (1953). Авторами была высказана и обоснована идея использования антител для воздействия на опухолевые клетки , в том числе определения локализации метастазов остеогенной саркомы. Широкое использование этого метода было затруднено в связи с технологическими трудностями в получении моноклональных антител в достаточных количествах. Это стало возможным только после революционных работ G.Kohler, C.Milstein (1975), которые разработали рекомбинантную гибридомную технологию получения моноклональных антител, что сделало доступными антитела в терапевтических количествах. За эту разработку авторы получили Нобелевскую премию. И уже в 1979 году L.Nadler et al. были пролечены первые больные. С тех пор тысячи больных злокачественными опухолями получили лечение моноклональными антителами (Multani P., Grossbard M., 1998).

Таблица1.
История изучения моноклональных антител


конец XIX века
1895 г.


получения противодифтерийной сыворотки использование сыворотки для лечения больных раком ( Hericourt и Richet)

начало ХХ века

обнаружение специфических особенностей antisera и введение термина "антитела" ( Erlich P.)

1953 г.

идея использования а/т для определения локализации метастазов остеогенной саркомы (Pressman D. et al.)

1975 г.

разработка технологии получения а/т в достаточных количествах (Kohler, Milstein)
начало использования а/т в диагностических целях

В настоящее время известно три класса цитотоксических моноклональных антител. Первый класс включает неконъюгированные антитела, которые сами способны вызывать гибель опухолевых клеток. Два других класса представлены антителами конъюгированными с токсинами и изотопами (конъюгированные антитела).

Типичное антитело является иммуноглобулином и состоит из четырех цепей (двух легких и двух тяжелых) и имеет постоянный и гипервариабельный домены. Постоянным доменом антитело фиксируется к Fc-рецептору цитотоксического лимфоцита, а гипервариабельным доменом к соответствующему антигену.

Механизм противоопухолевого действия моноклональных антител достаточно сложный и включает следующие элементы (Jungans R.P. et al., 1996):

  • комплемент-зависимая цитотоксичность

  • антитело-зависимая клеточная цитотоксичность

  • Ав2 вакцины

  • фагоцитоз (только активированные макрофаги)

  • блокада рецепторов (антирецепторы)

  • апоптоз

  • внутриклеточные эффекты.

Наиболее значимыми являются первые три механизма. При реализации комплемент-зависимой цитотоксичности после связывания антителом антигена на поверхности опухолевой клетки активизируется многоэтапная система комплемента. На последнем её этапе образуется белок С9, способный формировать отверстия в базальной мембране клетки, что в конечном счете приводит её к гибели. Вторым важным механизмом является антитело-зависимая цитотоксичность. При этом моноклональное антитело своим гипервариабельным доменом связывается с соответствующим антигеном на поверхности опухолевой клетки, а постоянным доменом с Fc-рецептором цитотоксического лимфоцита, так называемых "киллеров". Последние способны синтезировать и выделять белки - перфорины (подобен протеину С9 системы комплемента) и сериновые протеазы, повреждающие клеточную мембрану.

Третьим важным механизмом противоопухолевого действия моноклональных антител является , так называемый, механизм Ав2 вакцины. Он реализуется при использовании моноклональных антител, содержащих чужеродный (чаще всего мышиный) белок. В ответ на его введение образуются антиидиотипические антитела, способные связываться с поверхностным опухолевым антигеном и запускать один из указанных механизмов цитотоксичности.

Несмотря на простоту концепции использования моноклональных антител при злокачественных опухолях, проблема пока далека от полного разрешения по следующим причинам:

  • биохимическая и биологическая нестабильность моноклональных антител, требующая их хранения и транспортировки в особых температурных условиях

  • сложности фармакокинетики антител (плохая экстравазальная диффузия и проникновение антител в опухоль, быстрое изменение иммунных комплексов на поверхности клетки)

  • иммуногенность мышиных моноклональных антител

  • гетерогенность опухоли и специфичность антител.

Наиболее важными факторами, мешающими эффективному использованию моноклональных антител, являются гетерогенность опухолевой массы и иммуногенность антител. Гетерогенность опухоли означает, что далеко не все опухолевые клетки могут содержать антиген, против которого направлено данное специфичное антитело. Кроме того, вследствие генетической нестабильности в опухолевых клетках часто происходят мутации, в том числе связанные с поверхностными антигенами. В результате часть клеток легко "ускользает" от терапевтического действия данного моноклонального антитела. Это a priori не позволяет обеспечивать 100% эффективность при использовании моноклональных антител и является причиной их главного парадокса: основное достоинство антител - их специфичность, но чем специфичнее антитело, тем больше шансов у опухолевых клеток избежать их влияния (Jungans R.P. et al.,1996 ).

Другим существенным недостатком моноклональных антител является иммуногенность, то есть образование в ответ на их введение нейтрализующих антител. Это происходит у 75% больных при введение чужеродного (чаще всего мышиного) белка. При последующих введениях препарата он немедленно нейтрализуется и, таким образом, снижается его эффективность.

В настоящее время предпринимаются усилия с целью повышения эффективности терапии моноклональными антителами. Прежде всего это повышение их биологической активности. Наиболее перспективным в этом плане считается получение биспецифических антител. Биспецифическое антитело одним плечом гипервариабельного домена связывается с поверхностным антигеном опухолевой клетки, а другим с антигенным рецептором Т-клетки, что обеспечивает их тесный контакт.

Вторым направлением повышения эффективности моноклональных антител является снижение их иммуногенности. Для этого с помощью сложнейших методов генной инженерии получены химерные и гиперхимерные (гуманизированные) антитела с разным соотношением мышиного и человеческого белка. Химерное антитело содержит 30-35% мышиного и 65-70% человеческого белка, в гиперхимерном (гуманизированном) антителе содержание человеческого белка достигает 90%, а мышиного только 10%. В результате частота образования нейтрализующих антител в ответ на введение этих модернизированных антител уменьшается с 74% в случае мышиных до 46% - химерных и 4% - гиперхимерных (гуманизированных) антител.

Лечение моноклональными антителами обычно хорошо переносится больными и частота побочных эффектов несопоставима с аналогичным показателем для химиотерапии (таблица 2).

Наибольшую проблему представляют анафилактические реакции. Хотя их частота не превышает 1,8%, риск их появления требует тщательного мониторинга больных при каждом введении препарата.

Таблица 2.
Частота побочных реакций при лечении мышиным моноклональным антителом Панорекс (Ruethmuller G. et al.,1994)


Побочные реакции

Панорекс (n=183)

Понос
Тошнота
Лихорадка
Боли в животе
Рвота
Анафилактические реакции

15%
9%
8%
7%
7%
1,8%

В настоящее время большая группа моноклональных антител против различных опухолевых поверхностных антигенов проходит предклинические и клинические испытания. Наиболее изученными при солидных опухолях являются панорекс и герсептин.

Панорекс представляет собой мышиное моноклональное антитело против поверхностного антигена аденокарциномы 17-1А. Этот антиген наиболее часто экспрессируется опухолями ободочной кишки. В Германии доктором G.Reuthmuller et al.(1994) было проведено рандомизированное исследование с целью оценки эффективности препарата панорекс при адъювантном использовании после оперативного лечения у больных раком ободочной кишки с метастазами в регионарных лимфоузлах (Duke's C ), то есть с высоким риском рецидива заболевания. В исследование было включено 189 больных, причем 99 из них получили пять внутривенных введений панорекса, а 90 пациентов составили контрольную группу. Как показали 7-летние результаты (Reuthmuller G.et al.,1998) применение панорекса позволило снизить на 32% число умерших от рака (P<0,01), на 23% число рецидивов заболевания (P< 0,04) и частоту отдаленных метастазов (P=0,004). При этом влияния панорекса на частоту местных рецидивов отмечено не было (Р=0,65), что вполне понятно, так как появление местного рецидива связано с техническими погрешностями оперативного лечения. Эти данные позволили авторам констатировать, что адъювантная терапия препаратом панорекс у больных раком ободочной кишки Duke's C позволяет увеличить на 1/3 показатели общей и безрецидивной выживаемости, причем эффект сохраняется в течение 7 лет (Reuthmuller G. et al.,1998) (рисунок 5,6). Следует подчеркнуть, что подобная эффективность панорекса сопоставима с эффективностью химиотерапии по схеме 5-фторурацил + лейковорин, применяемой во всем мире, однако, несомненно предпочтительнее с точки зрения токсичности (таблица 2).

Препарат панорекс зарегистрирован и разрешен в Германии для клинического использования. В настоящее время проводится крупномасштабной клиническое исследование (более 3000 больных) , в котором сравнивается панорекс и панорекс+химиотерапия со стандартной химиотерапией 5-фторурацил+лейковорин.

Вторым препаратом моноклональных антител, результаты применения которого при раке молочной железы явились сенсацией конгресса Американского общества онкологов (ASCO) в 1998 году, является герсептин. Герсептин представляет собой гуманизированное моноклональное антитело против белковых трансмембранных рецепторов факторов роста Her2 или c-erbB2. Нормальная функция этих рецепторов и их лиганды неизвестны, но повышенная их экспрессия наблюдается в 25-30% опухолей и является признаком высокоагрессивного течения и плохого прогноза, что косвенно свидетельствует об участии этих рецепторов в регулировании роста. Считается, что повышенная экспрессия может быть связана с повышенной трансдукцией сигналов при отсутствии лигандов. Her2 , наряду с рецепторами эпидермального фактора роста (EGFr) и рецепторами тромбоцитарного фактора роста (PDGFr), относится к семейству транмембранных рецепторов.

M.Cobleigh et al.(1998) были представлены результаты лечения 213 больных раком молочной железы резистентным к стандартной терапии. У всех больных была повышенная экспрессия Her2-neu. В результате лечения герсептином у 44 больных (21%) были зарегистрированы объективные лечебные эффекты, в том числе у 8 больных (4%) полный регресс опухоли и у 36 больных (17%) частичный с уменьшением размеров метастазов более 50%. При этом лечебные эффекты характеризовались большой продолжительностью (средняя продолжительность ответа 8,4 месяца), а средняя продолжительность жизни больных составила 13 месяцев. Токсичность лечения герсептином оказалась низкой и только у 2 из 213 больных лечение было прервано по этой причине. Наиболее значимой оказалась кардиотоксичность. Снижение контрактильной способности миокарда (LVEF) отмечено у 9 больных, причем у 6 оно сопровождалось клиническими признаками сердечной недостаточности.

Вторым исследованием, посвященным изучению герсептина и представленным на этом же конгрессе, является работа D.Slamon et al.(1998). Это рандомизированное сравнительное изучение химиотерапии и химио-иммунотерапии герсептином в качестве I линии у больных раком молочной железы. В исследование было включено 469 больных с повышенной экспрессией Her2-neu. В качестве химиотерапии больные получали таксол или доксорубицин + циклофосфамид. Результаты представлены в таблице 3.

Как видно из таблицы частота лечебных эффектов и время до прогрессирования оказались достоверно выше у больных , получавших химио-иммунотерапию по сравнению с только химиотерапией. Очень важно, что рост эффективности лечения не сопровождался увеличением частоты побочных токсических реакций. Наиболее существенным осложнением, как и в исследовании M.Cobleigh et al.(1998) , оказалась кардиотоксичность. Она зарегистрирована у 18% больных, получавших доксорубицин+циклофосфамид+герсептин, и 2% таксол+герсептин, по сравнению с 3% после доксорубицин+циклофосфамид и 0% после таксола. Проведенное исследование убедительно продемонстрировало целесообразность комбинирования химиотерапии и пассивной иммунотерапии моноклональными антителами у больных раком молочной железы с повышенной экспрессией Her2-neu.

Таким образом, имеющиеся клинические данные свидетельствуют, что пассивная иммунотерапия моноклональными антителами больных солидными опухолями обладает несомненной эффективностью, нередко сопоставимой с эффективностью химиотерапии. При этом спектр её токсичности несопоставим с последней. Это обстоятельство не означает, что пассивная иммунотерапия представляет альтернативу химиотерапии и уже в ближайшие годы вытеснит её. Наоборот, рациональное сочетание этих методов значительно расширяет возможности современного лекарственного лечения и делает его более эффективным.

Таблица 3.
Результаты рандомизированного исследования химиотерапия + герцептин у больных раком молочной железы с повышенной экспрессией Her2-neu (Slamon D. et al.,1998)


 

Число б-ных

Время до прогрессирования (в мес.)

Частота лечебных эффектов (ПР+ЧР) (%)

Частота побочных эффектов (%)

ХТ

234

5,5

36,2

66

ХТ+Г

235

8,6*

62,0**

69

АС

145

6,5

42,1

71

АС+Г

146

9,0

64,9

68

Т

89

4,2

25,0

59

Т+Г

89

7,1

57,3

70

Р<0,001; ** P<0,01
ХТ- химиотерапия; Г- герцептин; АС - доксорубицин+ циклофосфамид;
Т- таксол



Литература:

Rosenberg S.A. Principles of cancer management : biologic therapy. In: Cancer: Principles & Practice of Oncology, Fifth Edition; edited by Vincent T. DeVita, Jr. M.D., Samuel Hellman, M.D., Steven A. Rosenberg, M.D. Ph.D.; Chapter 1, pp 349-373 Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1997.

Pressman D., Korngold L. The in vivo localization of anti-Wagner osteogenic sarcoma antibody. Cancer 6: 619-623, 1953

Kohler G., Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting antibody of predefined specificity. Nature 256: 495-497, 1975

Nadler L., Stashenko P., Hardy R. et al. Serotherapy of a patient with a monoclonal antibody directed against a human lymphoma-associated antigen. Cancer Res 40: 3147-3154, 1980

Jungans R.P., Sgouros G., Scheinberg D. Antibody-based immunotherapies for cancer. - In: Cancer chemotherapy and biotherapy, 2nd edit./ ed. by Bruce Chabner and Dan Longo. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1996, pp.655-689

Ruethmuller G., Schneider-Gadicke E., Schlimok G. et al. Randomized trial of monoclonal antibody for adjuvant therapy of resected Duke's C colorectal carcinoma. Lancet 1994; 343:1177-83

Ruethmuller G., Holz E., Schlimok G. et al. Monoclonal antibody therapy for resected Duke's C colorectal cancer: seven-year outcome of a multicenter randomized trial. JCO, vol.16, 5, 1998: pp.1788-1794

Multani P., Grossbard M. Monoclonal antibody-based therapies for hematologic malignancies. JCO, vol.16, 11, 1998: pp.3691-3710

Cobleigh M.A., Vogel C.L., Tripathy D. et al. Efficacy and safety of Herceptin (humanized anti-Her2 antibody) as a single agent in 222 women with Her2 overexpression who relapsed following chemotherapy for metastatic breast cancer. Proc. ASCO , May 16-19 1998, vol.17,p.97a (abst.376)

Slamon D., Leyland-Jones B., Shak S . et al. Addition of Herceptin (humanized anti-Her2 antibody) to first line chemotherapy for Her2 overexpressing metastatic breast cancer markedly increases anticancer activity: a randomized, multinational controlled phase III trial. Proc. ASCO , May 16-19 1998, vol.17,p.98a (abst.377)