uzluga.ru
добавить свой файл
1
Применение комбинации бортезомиба (велкейд) с циклофосфаном и дексаметазоном у больных с рецидивами и резистентным течением множественной миеломы


1В.В. Лунин, зав. 7 гематологическим отделением, 1В.Л. Иванова, главный гематолог Департамента здравоохранения города Москвы, зав. гемцентром,

1О.А. Кудрявцева, 7 гематологическое отделение, 1Т.Б. Теплюк, 7 гематологическое отделение, 1Е.И. Тихонова, 7 гематологическое отделение, 1Е.Ю. Юрова, гематологическое отделение, 1Н.А. Захарова, 7 гематологическое отделение, 2М.М. Бобкова, н.с. отделения подростковой и возрастной гематологии 1И.Е. Лазарев, 1М.Е. Рыбакова, 1Н.А. Лобанова, 1Л.А. Муха, 2В.В. Птушкин, зав. отделением подростковой и возрастной гематологии, д.м.н., профессор

1 ГКБ им. С.П. Боткина

2 ФГУ Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии


Множественная миелома – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, которое характеризуется инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и мочи, остеолитическими поражениями костей. Множественная миелома занимает второе место по распространенности среди гематологических опухолей после неходжкинской лимфомы, на нее приходится 1% от всех случаев злокачественных опухолей. Заболевание характеризуется быстрым метастазированием и высочайшим уровнем смертности, медиана продолжительности жизни составляет 3,5-4 года. До последнего времени успехи в лечении множественной миеломы были весьма скромными, особенно после рецидива заболевания. Около 2-х лет назад были опубликованы исследования, показавшие сравнительную эффективность монотерапии бортезомибом, а также его комбинации с циклофосфамидом и дексаметазоном во второй линии лечения. В небольшой группе пациентов получавших множественные предшествующие курсы и линии химиотерапии назначались следующие режимы: бортезомиб, бортезомиб с дексаметазоном и бортезомиб с дексаметазоном и циклофосфамидом. Эффективность лечения оказалась минимальной в группе монотерапии, увеличивалась в группе 2-х препаратов и достигая 75% при 31% полных ремиссий в группе тройной комбинации. Удивительным оказалось отсутствие увеличения токсичности в комбинированной группе. В тоже время количество наблюдений было крайне невелико, что послужило основанием для проверки эффективности и токсичности 3-ной комбинации в более масштабном исследовании. Решено было провести исследование эффекта комбинации бортезомиб, циклофосфамид, дексаметазон, назначаемого в условиях городской сети, оценить эффект ( частота ПР/ЧР) и токсичность режима, сравнить результаты лечения с эффектом стандартного режима бортезомид, дексаметазон. В схему лечения входили бортезомиб 1,3 мг/м2 дни 1,4,8,11, дексаметазон 20 мг внутрь дни 1-2, 4-5, 8-9 ,11-12, циклофосфан 500 мг внутрь дни 1, 8,15.

С 01.2007 по настоящее время в исследование было включено 85 больных множественной
миеломой (42 мужчины, 43 женщин), средний возраст которых составил 65 (от 50
до 78) лет. На момент включения II стадию заболевания имели 15 (17,1%) и III - 70 (82,9%) больных. Нарушение почечной функции
имелось у 29 (34,3%) больных. Средняя длительность болезни до момента
включения в исследование составляла 37 мес. (3-112 мес.), за которые
пациенты получили в среднем 11 курсов (от 1 до 35) и 2 линии (от 1 до 4)
лечения, 46 больных (54,3 %) на фоне предшествующего лечения никогда не
достигали ремиссии. Прогрессирование на фоне линии лечения, предшествующей
включению было отмечено у 27 (31,4%) больных. Статус по ECOG >1 имели 60
(71,4%) больных. Средняя величина М-градиента составляла 28 г/л (от 4,6 до
79,7), доля плазматических клеток в костном мозге 29% (от 0 до 73).
Все больные, включенные в исследование получали велкейд (бортезомиб) в дозе
1,3 мг/м2 дни:, в комбинации с циклофосфамидом 250 мг/м2 1, 8 и 15 дни; и дексаметазоном в дозе 20 мг 1, 2, 4, 5, 8, 9, 11, 12 дни мг. Курсы проводились с интервалом 10 дней, максимально планировалось
проведение 8 курсов лечения. Эффект терапии оценивался после каждых 3-х
курсов. На момент публикации эффект терапии после 8 курсов оценен у
63 больных. Стабилизация достигнута у 10 больных (16,7%), ЧР у 35 (55,6%), ПР
у 14 (22,2%) и прогрессирование у 4 (5,5%) больных. Остальные 22 пациента находятся в процессе лечения. Осложнения терапии были
переносимыми: нейтропении и тромбоцитопении >2 степени отмечено не было,
имелось 17 эпизодов инфекции (14 купированы амбулаторно, 3 потребовали
госпитализации),  и 7 эпизодов клинически незначимой гипергликемии. Было отмечено 3 эпизода вирусной инфекции (герпес зостер), у 2 пациентов были тромботические осложнения. Полинейропатия 3 степени не возникло ни у одного пациента, 2 степени была отмечена у 32. Ни один
из пациентов не прекратил лечения в связи с токсичностью.

Заключение. Результаты нашего исследования свидетельствуют о достаточно высокой эффективности комбинации бортезомиб, дексаметазон, циклофосфан. Частота общих и полных ответов во второй линии лечения оказалась сопоставимой с химиотерпией первой линии. Особенно следует отметить малую гематологическую токсичность использованной комбинации, это особенно важно при амбулаторном применении данного режима в группе пожилых и предлеченных пациентов. Негематологическая токсичносить (нейропатии, тромботические осложнения) не носили тяжелого характера и могли быть компенсированы в большинстве случаев без отмены лечения. Проводится оценка долговременной эффективности данного режима.