uzluga.ru
добавить свой файл
1
ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА

У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Соловьева Л.Г.

БелМАПО, г. Минск, Беларусь


ОРЛ – это инфекционно-аллергическое системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе и суставах. Оно развивается у детей и подростков в возрасте 6-16 лет, имеющих отягощенную наследственность по ревматизму, после перенесенной инфекции, вызванной β-гемолитичеким стрептококком типа А.

Этиология и патогенез

В развитии острой ревматической лихорадки доказана роль β-гемолитического стрептококка группы А.

Прослеживается четкая связь между инфекцией верхних дыхательных путей, вызванных этим возбудителем, и последующим развитием острого процесса. Установлено, что стрептококк оказывает разнообразное воздействие на клетки, ткани и функции пораженного организма, однако патогенетические механизмы, приводящие к возникновению заболевания, окончательно не выяснены. Большое значение в развитии острой ревматической лихорадки имеет длительное персистирование в организме ребенка компонентов стрептококковой инфекции: повышенный уровень антистрептококковых антител у детей с хронической стрептококковой инфекцией (хронический тонзиллит, аденоидид, фарингит и др.).

Большую роль в развитии острой ревматической лихорадки имеет наследственная предрасположенность.


Критерии диагностики ОРЛ:

  • ОСНОВНЫЕ: кардит, полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические подкожные узелки.

  • ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ:

    1. Клинические – лихорадка, артралгии, ревматизм в семейном анамнезе или ревматический порок сердца, носовые кровотечения и др.;

    2. Лабораторные – повышение СОЭ, лейкоцитов, СРБ, серологических тестов, удлинение интервала РQ на ЭКГ.

Клиническая картина

В большинстве случаев острая ревматическая лихорадка сопровождается высокой температурой тела, интоксикацией. В анамнезе детей отмечается перенесенная 2-3 недели назад носоглоточная инфекция. Одновременно с повышением температуры тела развиваются явления полиартрита или полиартралгий. У ¼ части больных при первой атаке ревматической лихорадки поражение суставов может отсутствовать.

Миокардит – самое частое проявление сердечной патологии при острой атаке. При диффузной миокардите страдает общее состояние больного, появляются бледность кожных покровов, расширение границ сердца, глухость сердечных тонов, может развиться недостаточность кровообращения.

В большинстве случаев имеют место умеренные изменения со стороны миокарда: тахикардия (реже брадикардия), приглушение первого тона, неинтенсивный систолический шум, небольшое расширение левой границы сердца. При УЗИ сердца выявляются признаки умеренного снижения сократительной функции миокарда. На ЭКГ – удлинение интервала PQ, снижение амплитуды зубца Т. Особое диагностическое значение имеет динамика изменений на ЭКГ.

По данным литературы у 70% детей в период острых проявлений болезни в процесс вовлекается эндокард. Он может быть пристеночным, клапанным и тотальным. Для последнего характерна выраженная интоксикация, высокая СОЭ, четко очерченные воспалительные сдвиги в общих и биохимических анализах крови. Для клапанного эндокардита типично появление систолического шума дующего характера в V точке и с эпицентром над верхушкой сердца. При поражении аортального клапана выслушивается диастолический шум (II-ое межреберье справа у края грудины и в точке Боткина). Аускультативная картина не всегда бывает яркой и у части пациентов поражение митрального и аортального клапанов обнаруживается только при УЗИ сердца.

Перикард достаточно редко вовлекается в процесс при первой атаке ревматизма. Может выслушиваться шум трения перикарда, нарастает увеличение размеров сердца. На ЭКГ: снижение вольтажа зубцов желудочкового комплекса, подъем выше изолинии сегмента ST, деформация зубца Т. Нарастает тяжесть состояния, может развиться недостаточность кровообращения.

Малая хорея встречается у 12-17 % больных ревматизмом. Для малой хореи типична триада симптомов:

1. непроизвольные дистальные размашистые гиперкинезы;

2. мышечная гипотония;

3. расстройство координации движения.

Диагностические критерии активности

ОРЛ I (минимальной) степени активности:

  • Клинические проявления соответствуют следующим вариантам течения:

- без вовлечения в процесс сердца, но с проявлениями малой хореи;

- изолированный миокардит;

- латентное течение.

  • Рентгенологические и ультразвуковые проявления весьма различны и зависят от клинико-анатомической характеристики процесса.

  • ЭКГ признаки поражения миокарда (при наличии миокардита): снижение вольтажа зубцов ЭКГ, атриовентрикулярная блокада I степени, увеличение электрической активности миокарда левого желудочка, возможна экстрасистолия.

  • Показатели крови: СОЭ до 20-30 мм/ч, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, гамма–глобулины > 20% , СРБ 1-2 плюса, серомукоиды выше 0,21ед.

  • Серологические тесты: АСЛ-О > 200 ед.

ОРЛ II (умеренной) степени активности:

  • Клинические проявления:

- поражение миокарда и эндокарда (эндомиокардит);

- явления сердечной недостаточности I и IIА степени.

  • Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим. У пациентов с сердечной недостаточностью рентгенологически выявляется расширение тени сердца в поперечнике, а при УЗИ сердца – снижение сократительной способности миокарда левого желудочка.

  • ЭКГ признаки миокардита: может быть временное удлинение интервала QT.

  • Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 30мм/ч; СРБ 1-3 плюса; гамма-глобулины 21-25%;

серомукоиды > 0,21ед.

  • Серологические тесты: АСЛ-О > 400 ед.

ОРЛ III степени активности:

  • Клинические проявления:

- эндомиокардит с выявлениями сердечной недостаточности II Б степени;

- панкардит с явлениями сердечной недостаточности II А и II Б степени;

- ревматический процесс с поражением сердца (двух или трех оболочек) и малой хореей с выраженной клинической картиной.

  • Рентгенологические и ультразвуковые проявления соответствуют клиническим проявлениям.

  • ЭКГ признаки: те же, что и при II степени активности. Может присоединиться мерцание предсердий, политопные экстрасистолы.

  • Показатели крови: лейкоцитоз, часто с нейтрофильным сдвигом; СОЭ более 50 мм/ч; СРБ 3-4 плюса; гамма-глобулины 23-25% и выше; серомукоиды выше 0,3 ед.

  • Серологические тесты: титры антистрептолизина-О, антистрептогиалуронидазы, стрептокиназы выше допустимых цифр в 3-5 раз.

Лечение

Лечение должно быть ранним, комплексным, длительным (3-4 месяца), этапным (стационар, ревматологический санаторий, диспансерное наблюдение в поликлинике).

I этап.

Стационарное лечение – основной и самый важный этап терапии. Он включает:

- создание ребенку индивидуального лечебно-двигательного режима с занятием ЛФК;

- проведение этиопатогенетической медикаментозной терапии;

- санацию очагов хронической стрептококковой инфекции.

Медикаментозная терапия

С противовоспалительной целью при ОРЛ используются глюкокортикостероиды (ГКС) и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

Преднизолон 15-20 мг в сутки детям до 10 лет и 20-25 мг в сутки после 10 лет жизни. Отменять постепенно, начиная с вечерней дозы. Курс в среднем – 6-8 недель.

Диклофенак натрия (вольтарен, бетарен и др.) – 2 мг/кг/сутки в 2-3 приема. Курс лечения – 1-1,5 месяца.

Бруфен (ибупрофен) – 20-40 мг/кг/сутки в 3-4 приема. Курс лечения – 2-3 месяца.

Нимесулид (найз) – 4-5 мг/кг/сутки в 2 приема. Курс лечения – 1-3 месяца.

При наличии признаков сердечной недостаточности:

- сердечные гликозиды: дигоксин 0,04 - 0,05 мг/кг. Доза насыщения распределяется на три дня, затем – поддерживающая доза (1/5 от дозы насыщения) до снятия симптомов сердечной недостаточности;

- петлевые диуретики – фуросемид 1-3мг/кг/сутки в течение 2-3 дней;

- калийсберегающие – спиронолактон 3-5 мг/кг/сутки – 3 недели;

- кардиотрофные – аспаркам (панангин) – 3 недели по 1 табл. 2-3 раза в день, антиоксиданты (антиоксикапс, аевит) по 1 капсуле утром – 3-4 недели.

При наличии проявлений малой хореи дополнительно к основной терапии назначают:

- ноотропные препараты – пирацитам 0,2-0,4 г 2 раза в сутки. Курс до 2 месяцев;

- транквилизаторы – ксанакс 0,25 мг 2 раза в сутки, 10-14 дней или

- нейролептики (сонапакс, меллерил) – дошкольникам 10-20 мг/сутки, школьникам – 20-30 мг/сутки, 10-14 дней.

Антибактериальная терапия – 10-14 дней.

С учетом стрептококкового генеза ОРЛ чаще используются пенициллины: ампиокс, амоксициллин, аугментин. Затем больной переводится на лечение бициллином-5 один раз в месяц. При непереносимости пенициллинов – макролиды, цефалоспорины.

II этап.

Местный санаторий или дома. Продолжают лечение, начатое в стационаре, находятся на тренирующем режиме. Посещение школы разрешается спустя 1 месяц после выписки из стационара (при СН, непрерывнорецидивирующем течении – длительно занятия на дому).

III этап.

Диспансерное наблюдение за больным осуществляется постоянно.

Профилактика текущая: во время интеркуррентных заболеваний назначается дополнительно к бициллинопрофилактике и антибиотик.

Первичная профилактика ревматизма

  • Больные с острой носоглоточной инфекцией должны быть изолированы.

  • Антибиотикотерапия – не менее 10 дней.


Вторичная профилактика ревматизма

Направлена на предупреждение рецидивов и прогрессирования болезни у детей. Наиболее эффективна круглогодичная профилактика билиллином-5 в дозе 1.500000 ЕД школьникам, подросткам и взрослым и в дозе 750.000 ЕД детям дошкольного возраста 1 раз в месяц.

По рекомендациям ВОЗ пациентам с высоким риском рецидивирования заболевания круглогодично бициллин-5 вводится 1 раз в 3 недели школьникам, подросткам и взрослым, дошкольникам 1 раз в 10 дней.

Детям, перенесшим ОРЛ без формирования порока – бициллин-5 круглогодично в течение 5 лет.

Пациентам с хронической ревматической болезнью сердца, имеющим порок, рецидивирующее течение, профилактика проводится до 18-20-летнего возраста.


Литература:


  1. Детская ревматология: Руководство для врачей /Под ред. А.А. Баранова, Л.К. Баженовой. – М.: Медицина, 2002. – 336с.

  2. Кузьмина Н.Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале ХХI века.// Леч.врач. – 2003. - № 3. – с. 4-9.

  3. Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (современные аспекты этиологии, патогенеза, лечения и профилактики): учебно-методическое пособие: изд. 2-0, перераб. и доп. / Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А, Лазарчик Л.А.- Минск, БелМАПО, 2006. – 29 с.