uzluga.ru
добавить свой файл
ПАТОЛОГИЯ КЛЕТОК КРОВИ И КОСТНОГО МОЗГА.
ЛИМФОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ.
МИЕЛОИДНЫЕ НОВООБРАЗОВАНИЯ.
МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ.
НОВООБРАЗОВАНИЯ ГИСТИОЦИТАРНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ


В структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний опухоли гемопоэтической и лимфоидной тканей занимают 7%.

Этиология и патогенез новообразований лимфогемопоэтической ткани. Этиология точно не установлена. У человека только три вируса: Т-лимфотропный вирус человека, вирус Эпстайна— Барр и вирус герпеса считают этиологическими факторами.

Увеличивают вероятность развития новообразований ионизирующая радиация и воздействие некоторых химических веществ. Установлена тесная связь между заболеваемостью и дозой облучения.

Среди химических и лекарственных агентов бензол повышает риск развития. Предрасположенность к лейкозам повышают некоторые генетические дефекты (синдром Дауна). Развитие лимфоидных образований может быть обусловлено хронической иммунной стимуляцией или иммунным дефицитом.

Классификация опухолей из лимфогемопоэтической ткани.
Учитывая цитогенез опухоли лимфогемопоэтической ткани могут быть разделены на три группы.

I. Новообразования из лимфоидной ткани:
1. Острый лимфобластный лейкоз
из клеток-предшественников В- и Т-лимфоцитов.

2. Хронический лимфоцитарный лейкоз из периферических В- иТ-клеток.
3. Неходжкинские лимфомы
(В-лимфомы).
4. Плазмоцитома
(миелома).
5. Болезнь Ходжкина
(ходжкинская лимфома).

II. Новообразования из миелоидной ткани.
1. Острые миелобластные лейкозы
.

2. Хронические миелопролиферативные заболевания:
1) хронический миелоидный лейкоз
2) истинная полицитемия (эритремия)
3) миелоидная метаплазия с миелофиброзом
4) эссенциальная тромбоцитопения
3. Миелодиспластические синдромы

III. Гистиоцитарные новообразования (гистиоцитозы).

В зависимости от источника опухоли (костный мозг или лимфоидные органы лимфоретикулярной ткани) и локализации первичного узла все опухоли гемопоэтической и лимфоидной ткани делят на две большие группы: 1) лейкозы (лейкемия или белокровие) и
2) лимфомы.

Под лейкозами понимают первичные опухолевые поражения костного мозга, т.е. те заболевания, при которых злокачественной трансформации подвергаются стволовые или плюрипотентные клетки непосредственно в костном мозге.

Лимфомы – это неоднородная группа опухолей, возникающих в лимфоретикулярной ткани, при которых злокачественная трансформация лимфоцитов происходит не в костном мозге, а в лимфатических узлах.

По характеру течения и степени дифференцировки клеток, лейкозы делят на:
1) острые и
2) хронические.

При острых лейкозах происходит размножение незрелых (низкодифференцированных) клеток, а при хронических - размножение созревающих (дифференцирующихся) элементов. Для острых лейкозов характерно быстрое прогрессирование.

При лейкозах злокачественное перерождение происходит сначала в одной клетке костного мозга, а затем начинается пролиферация клона опухолевых клеток и его экспансия. Из костного мозга лейкозные клетки поступают в кровь.

Учитывая степень увеличения в крови общего числа лейкоцитов, в том числе и лейкозных клеток, различают:
1) лейкемические (десятки и сотни тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови),
2) сублейкемические (не более 15000—25000 в 1 мкл крови),
3) лейкопенические (число лейкоцитов уменьшено, но лейкозные клетки обнаруживаются) и
4) алейкемические (лейкозные клетки в крови отсутствуют) варианты лейкоза.

Далее опухолевые клетки гематогенно выселяются в другие органы, прежде всего связанные с кроветворением (селезенка, лимфоузлы, печень), образуя лейкозные инфильтраты по ходу интерстиция вокруг сосудов, в их стенках. Паренхиматозные элементы при этом подвергаются атрофии и погибают.

Инфильтрация опухолевыми клетками может быть:
1) диффузной: лейкозная инфильтрация селезенки, печени, почек, брыжейки), что ведет к резкому увеличению этих органов и тканей, или
2) очаговой - при образовании опухолевых узлов, прорастающих капсулу органа и окружающие ткани. Обычно опухолевые узлы появляются на фоне диффузной лейкозной инфильтрации.

Миелоидные новообразования.
В группу миелоидных новообразований входят следующие заболевания:
1) острые миелобластные лейкозы - опухоли, возникающие при блокировке созревания миелоидных клеток на ранних стадиях;

2) хронические миелопролиферативные заболевания, при которых злокачественный клон сохраняет способность к конечной дифференцировке, но характеризуется усиленным нерегулируемым ростом;

3) миелодиспластические синдромы, характеризующиеся цитологическими отклонениями и дефектами созревания элементов костного мозга.

1.Острый миелобластный лейкоз. Клинические признаки и проявления характерны как и для любого другого острого лейкоза.

Наблюдается инфильтрация опухолевыми клетками костного мозга, селезенки, печени, почек, слизистых оболочек (часто желудочно-кишечного тракта), лимфатических узлов и кожи, легких (лейкозный пневмонит) и оболочек мозга.

Костный мозг красный или сероватый, иногда зеленоватый (пиоидный костный мозг). Селезенка, печень и лимфатические узлы увеличиваются. Характерно возникновение некрозов и изъязвлений в полости рта, миндалинах, зеве, желудке.

Выражен геморрагический диатез: кровоизлияния наблюдаются в слизистых и серозных оболочках, в паренхиме внутренних органов, в головном мозге. Умирают больные от желудочно-кишечных кровотечений, от кровоизлияния в мозг, присоединившейся инфекции, сепсиса.

2. Хронические миелопролиферативные заболевания. В эту группу входят заболевания, характеризующиеся ненормальной пролиферацией эритропоэтического, грануло-поэтического и мегакариоцитарного компонентов костного мозга, которая часто сопровождается фиброзом (миелофиброзом) и экстрамедуллярным гемопоэзом.

К хроническим миелопролиферативным заболеваниям отнесены 4 нозологические формы:
1. хронический миелоидный лейкоз;
2. истинная полицитемия (эритремия),
3. миелоидная метаплазия с миелофиброзом,
4. эссенциальная тромбоцитемия.

Хронический миелоидный лейкоз.
Для него характерна цитогенетическая аномалия - филадельфийская хромосома. При вскрытии выраженные изменения в крови, костном мозге, селезенке, печени, лимфатических узлах

Кровь серо-красная; картина крови со значительным лейкоцитозом, тромбоцитопения. Органы малокровны.

Для течения хронического миелоидного лейкоза характерно появление бластных кризов, которые проявляются увеличением числа лейкоцитов в крови (до нескольких миллионов в 1 мкл) и появлением бластных форм лейкоцитов,

увеличением селезенки, печени, лимфатических узлов, лейкозной инфильтрацией кожи, нервных стволов, мозговых оболочек, тромбоцитопенией с развитием геморрагического синдрома. Часто бластная трансформация происходит внезапно без предварительных симптомов.

Макро- и микроскопическая картина хронического миелолейкоза.
Костный мозг
плоских костей, эпифизов и диафизов трубчатых костей при хроническом миелоидном лейкозе замещается сочной серо-розовой или зеленоватой тканью (пиоидный костный мозг).

Под микроскопом видны многочисленные промиелоциты, миелоциты и мегакариоциты. В костной ткани отмечаются признаки реактивного острого склероза.

Масса селезенки превышает 3 кг, селезенка плотная, поверхность ее разреза крапчатая, встречаются зоны инфаркта из-за обтурации сосудов скоплениями опухолевых клеток (лейкемические тромбы), селезенка увеличивается вследствие инфильтрации лейкозными клетками, а также множественных очагов экстрамедуллярного опухолевого гемопоэза.

Могут происходить спонтанные разрывы селезенки, сопровождающиеся кровотечением.
Лимфатические узлы
увеличены незначительно, мягкие, серо-красного цвета. Они поражаются на поздних стадиях заболевания.

Печень значительно увеличена (масса достигает 5-6 кг), поверхность ее гладкая, ткань на разрезе серо-коричневая. Отмечается выраженная инфильтрация лейкозными клетками по ходу синусоидов, реже она видна в портальных трактах и капсуле. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии, отмечается гемосидероз печени.

Лейкозная инфильтрация наблюдается также в миндалинах, лимфатических фолликулах кишечника, почках, коже, головном мозге и его оболочках (нейролейкемия).

Большое число лейкозных клеток в крови осложняется образованием лейкозных тромбов, а опухолевые миелоциты инфильтрируют сосудистые стенки. В связи с этими изменениями сосудов нередки как инфаркты, так и геморрагии.

Истинная полицитемия (эритремия)– миелопролиферативное заболевание с поражением клеток предшественников миелопоэза с неограниченной пролиферацией клеток по всем трем росткам, но преимущественно по красному.

Клинико-морфологические проявления:
1) эритроцитоз,
2) высокий уровень гемоглобина,
3) в костном мозге: гиперплазия трехростковая с полным вытеснением жира, выраженный мегакариоцитоз,

  1. увеличение селезенки, печени (миелоидная метаплазия),
    5) повышена вязкость крови – тромбы в сосудах с ишемическими осложнениями,
    6) покраснение кожных покровов, кожный зуд,
    7) в исходе миелофиброз.

Миелофиброз (алейкемический лейкоз).
Заболевание встречается чаще в возрасте старше 40-50 лет. В костном мозге наблюдается неравномерная трехростковая пролиферация, преобладает мегакариоцитоз (появляются аномальные мегакариоциты и тромбоциты).

Они выделяют факторы роста фибробласта, в связи с чем вначале развивается ретикулиновый миелофиброз, позднее – грубоволокнистый коллагеновый миелофиброз. Самым частым и ранним признаком миелофиброза, который иногда начинается с детских лет, является спленомегалия.

Спленомегалия вызвана увеличенным экстрамедуллярным эритропоэзом. В селезенке нередко возникают инфаркты. Характерно увеличение печени, анемия и геморрагические осложнения.

При гистологическом исследовании костного мозга (трепанобиопсия) обнаруживается разрастание фиброзной ткани между костными балками губчатого вещества. Фиброзная ткань полностью замещает костный мозг.

Среди фиброзной ткани видны аномальные мегакариоциты. Миелофиброз бывает первичным и вторичным. Вторичный миелофиброз может возникать в исходе хронического миелофиброза и истинной полицитемии.

Эссенциальная тромбоцитемия. Преобладают мегакариоцитарная гиперплазия и избыточная продукция тромбоцитов.

3. Миелодиспластические синдромы (МДС).
МДС представляют собой гетерогенную группу клональных заболеваний, характеризующихся цитопенией в периферической крови и нормо- или гиперклеточным костным мозгом.

Все варианты МДС могут трансформироваться в острые миелоидные лейкозы. МДС характеризуется феноменом неэффективного кроветворения (дисплазия кроветворения): при гиперплазированном клеточном костном мозге наблюдается цитопения в периферической крови.

Это связано с механизмами повышенного апоптоза созревающих миелоидных клеток. Возникает дисбаланс между анти- и проапоптопическими сигналами.

Клиническо-морфологические проявления:
1) цитопения по всем росткам; 2) клеточный костный мозг - повышенное количество бластных клеток, патологические формы эритроцитов, мегакариоцитов;

3) увеличение печени, селезенки и лимфоузлов только в детских вариантах МДС,
4) анемия и геморрагический синдром;
5) инфекционные осложнения.