uzluga.ru
добавить свой файл
1 2


УДК: 616-053.2/.5-097-612.014.482 На правах рукописи


КАМАШЕВА ГУЛИЯ ТУЛЕУТАЕВНА


Клинико-иммунологическая характеристика часто

болеющих детей г.Семей


14.00.36 – аллергология и иммунология


Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Республика Казахстан

Семей, 2009

Работа выполнена в Государственном медицинском университете г.Семей


Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Шаймарданов Н.К.


доктор медицинских наук

Джаксалыкова К.К.


Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Савицкая Л.Н.


доктор медицинских наук,

профессор Скучалина Л.Н.


Ведущая организация: Казахский Национальный

медицинский университет

им.С.Д.Асфендиярова


Защита состоится «16» октября 2009 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 09.03.01 при Государственном медицинском университете г.Семей Министерства здравоохранения Республики Казахстан по адресу: 071400, г.Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.


С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного медицинского университета г.Семей по адресу: 071400, г.Семей, ул. Абая Кунанбаева, 103.


Автореферат разослан «____» ______________ 2009 г.


Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Муковозова Л.А.




Введение

Актуальность проблемы

Результаты многочисленных эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в среднем каждый ребенок переносит от 3 до 5 эпизодов острых респираторных заболеваний (ОРЗ) в год [Коровина Н.А. и соавт., 2001]. В зависимости от возраста, эпидемиологических и социальных условий удельный вес детей, часто болеющих острыми респираторными инфекциями, в детской популяции может достигать 30-50% [Макарова З.С., 2005; Самсыгина Г.А. и соавт., 2005]. При этом в среднем на долю часто болеющих детей (ЧБД) приходится до трех четвертей всех случаев ОРИ у детей [Таточенко В.К., Каганов Б.С., 2000; Коровина Н.А. и соавт., 2001]. В данном случае имеется в виду не столько грипп, имеющий в основном циклический, эпидемический характер и чрезвычайно контагиозный, сколько другие ОРЗ, устойчивость к которым определяется общими защитными свойствами организма.

Иммунная система часто болеющих детей характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей, что, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка [Самсыгина Г.А., 2004]. Некоторые авторы придерживаются мнения, что дети, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, имеют признаки вторичного иммунодефицита [Гофман В.Р., Смирнов В.С., 2000; Gorfien J.L. et al., 2001]. Другие исследователи считают, что у этой категории детей происходит лишь дисбаланс иммунной системы без признаков иммунной недостаточности [Заплатников А.Л., 2006].

Следовательно, структура дефектов иммунной системы у часто болеющих детей, судя по данным литературы, полиморфна. В связи с этим поиски клинико-иммунологических особенностей у детей, часто подверженных острым респираторным заболеваниям, относятся к числу актуальных проблем. При анализе факторов риска и механизмов формирования нарушений в иммунной системе у часто болеющих детей тяжело выделить один ведущий фактор. Как правило, на организм ребенка влияют несколько факторов и запускаются разные механизмы, вызывающие иммунные нарушения и усиливающие их тяжесть [Починок Т.В., 2006]. Для разработки алгоритма дифференцированного подхода к ведению каждого ребенка, часто болеющего ОРЗ, прежде всего, нужно уточнить причины повышенной заболеваемости и выявить провоцирующие факторы.

Известно, что многие заболевания являются мультифакториальными. Иммунная система детского организма – чувствительный биометрический индикатор, отображающий состояние окружающей среды. Влияние факторов экологического загрязнения на организм ребенка обусловливает генотоксический и иммунодепрессивный эффекты. В связи с этим особого внимания заслуживает экологическая обстановка г. Семей в связи с существованием в течение 40 лет на территории региона ядерного полигона. Таким образом, изучение клинико-эпидемиологической, иммунологической характеристики и факторов риска,

способствующих частой заболеваемости у детей города Семей, является обоснованным и актуальным.

Цель исследования

Изучить клинико-иммунологическую характеристику часто болеющих детей г.Семей и на основании полученных данных разработать для них алгоритм диагностики.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность и клинические особенности часто болеющих детей г.Семей в популяции в возрасте от 5 до 14 лет.

2. Оценить клеточный и гуморальный иммунитет, показатели фагоцитоза и цитокиновой регуляции у часто болеющих детей.

3. Определить факторы риска формирования часто болеющих детей.

4. На основании изучения клинико-иммунологических особенностей и факторов риска разработать алгоритм диагностики часто болеющих детей в условиях города Семей.

Научная новизна

Впервые с применением трехэтапного метода исследования изучена эпидемиология часто болеющих детей среди детей в возрасте от 5 до 14 лет г.Семей. Установлено, что распространенность часто болеющих детей составляет 357,9 на 1000 детей. Дана комплексная оценка клинико-иммунологических особенностей часто болеющих детей г.Семей. Впервые определены два клинических типа часто болеющих детей в зависимости от частоты и течения ОРЗ. Впервые изучены особенности интерлейкинового статуса часто болеющих детей, проявляющиеся снижением уровня ИЛ-2, ИЛ-10 и повышением ИЛ-8 и впервые выявлены иммунологические различия между двумя клиническими типами, заключающиеся в большей выраженности иммунных нарушений (клеточного звена и цитокиновой регуляции) при первом клиническом типе. Впервые определены медико-биологические и социально-гигиенические факторы, способствующие частой заболеваемости в условиях г.Семей. Впервые, в условиях г. Семей, в зависимости от клинико-иммунологических особенностей разработан научно обоснованный алгоритм диагностики клинических типов часто болеющих детей.

Практическая значимость работы

Разработанная диагностическая значимая анамнестическая анкета-опросник рекомендуется использовать для своевременного выявления детей, относящихся к «группе риска» по часто болеющим детям. Разработанная унифицированная «Карта часто болеющего ребенка» и установленные факторы риска формирования часто болеющих детей рекомендуется использовать при диспансерном наблюдении за данной категорией детей. Выявленные клинико-иммунологические особенности часто болеющих детей рекомендуются использовать при планировании лечебно-профилактических мероприятий. Для диагностики клинических типов часто болеющих детей рекомендуется использовать разработанный алгоритм диагностики.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Установлена распространенность часто болеющих детей в возрасте 5-14 лет в г.Семей, которая составляет 357,9 на 1000 детей. Выявлены два клинических типа часто болеющих детей в зависимости от частоты и течения ОРЗ.

2. Иммунные сдвиги у часто болеющих детей, независимо от возраста, характеризовались нарушениями клеточного иммунитета со снижением числа СD4+, соотношения СD4/СD8+клеток, снижением гуморального иммунитета, фагоцитарных реакций, дисбалансом цитокинов, проявляющихся снижением уровня ИЛ-2, ИЛ-10 и повышением ИЛ-8.

3. У часто болеющих детей выявлены особенности иммунного статуса в зависимости от клинического типа. Первый клинический тип часто болеющих детей сопровождается более выраженным, чем второй, снижением содержания IgА, IgМ, IgG. Иммунный статус при втором клиническом типе характеризовался выраженным снижением показателей фагоцитоза.

Внедрение результатов исследования

Алгоритм клинико-иммунологической диагностики клинических типов часто болеющих детей внедрен в работу МЦ СГМА, УЧМК «Венера», СВА №14, СВА «ВИТА». Полученные данные используются при проведении практических занятий на кафедре детских болезней №1 с курсами детских болезней лечебного факультета и скорой неотложной помощи в педиатрии, на лекциях и научных конференциях для практических врачей.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции, посвященной 75-летию Научного Центра педиатрии и детской хирургии (Алматы, 2007); IV Международной научно-практической конференции «Экология. Радиация. Здоровье» (Семей, 2007); XII Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Эйлат, Израиль, 2008); II Международной конференции «Медико-социальная реабилитация населения экологически неблагоприятных регионов» (Семей, 2008);

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Диссертационное исследование выполнялось в рамках программы научных исследований Семипалатинской государственной медицинской академии
«Состояние здоровья и реабилитация населения, проживающего в регионе Семипалатинского полигона» (номер государственной регистрации РК 00054).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 106 страницах компьютерного набора, состоит из введения, обзора литературы, 5 разделов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений.

Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 10 рисунками. Библиографический указатель включает всего 104, из них 90 отечественных и 14 зарубежных источников.

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

Материалы и методы исследования

Выбор методики эпидемиологического исследования

Для решения поставленных задач нами использована унифицированная методика эпидемиологического исследования, разработанная научно-исследовательским институтом РАМН.

Выбранный метод сплошного активного обследования детей проводился на территории левобережной и правобережной частей города.

В том числе обследование детей проводилось в средних общеобразовательных школах №1; №5; №6; №7; №10; №16; №17; №22; №30; №32; №35; №37; №39; №43 г. Семей.

Выборочный метод сплошного активного обследования детского населения

Метод сплошного активного обследования по трехэтапной программе, разработанный научно-исследовательским институтом РАМН, основан на комплексных целенаправленных медицинских осмотрах детского населения.

При проведенном по указанной методике расчете необходимое число выборки в г.Семей при численности детей в возрасте 5-14 лет равной 43622 (согласно статистическим данным на период исследования) составляет 2364.

Методом случайной выборки определили районы исследования, население которых по экологическим, социально-экономическим и другим характеристикам отражало общие закономерности населения и условий жизни выбранного населенного пункта. В выборку попадали школы, имевшие благополучную санитарно-гигиеническую характеристику.

Характеристика трехэтапной программы обследования детей

При проведении работы нами использован выборочный метод сплошного активного обследования детей по трехэтапной программе.

На первом этапе осуществлялось скрининг-анкетирование с целью выявления распространенности часто болеющих детей, анкеты заполнялись родителями. Анкета-опросник содержит 11 вопросов. Заполненные анкеты подвергали логическому анализу, ответы уточняли и дополняли данными из первичной документации: ф. №112у, ф. №026у, ф. №027у, ф. №030у. Второй этап включал формирование группы «риска», отобранной на основании тщательного анализа анкеты-опросника, в которую включались дети с подозрением на частую заболеваемость. На третьем этапе проводилось всестороннее обследование больных в Медицинском Центре СГМА.

Диагностика ЧБД проводилась с применением диагностических критериев, предложенных В.Ю. Альбицким и А.А. Барановым [1986].

В качестве критерия для включения в группу ЧБД нами был использован инфекционный индекс (ИИ), который у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД – 1,1-3,5. Кроме этого, у каждого школьника резистентность организма определяли по индексу частоты респираторных инфекций (индексу резистентности- Jоз). Резистентность ребенка по данному индексу и частоте заболеваний оценивается следующим образом: хорошая – кратность острых заболеваний 0-3 раза в год (Jоз 0 < 0,32); сниженная – кратность острых заболеваний 4-5 раз в год (Jоз 0,33 < 0,5); низкая – кратность острых заболеваний 6-7 раз в год (Jоз 0,5 < 0,67); очень низкая – кратность острых заболеваний 8 и более раз в течение года (Jоз > 0,67).В соответствии с этим часто болеющим можно считать ребенка, если его индекс резистентности составляет 0,33 и более.

Для выявления факторов риска формирования ЧБД была сформирована контрольная группа из 160 эпизодически болеющих детей, идентичных по воз-

расту и полу с часто болеющими детьми по принципу «копия – пара».

Общая характеристика группы часто болеющих детей клинико-иммунологического исследования

В группу комплексного клинико-иммунологического обследования нами были включены 155 ЧБД в возрасте от 5 до 14 лет, распределенных на 3 возрастных группы: 5-6 лет, 7-11 лет и 12-14 лет. В контрольную группу были включены эпизодически болеющие дети (ЭБД) аналогичного возрастно-полового состава. Среди ЧБД в группу детей 5-6 лет включены 49 обследованных (31,6%), 7-11 лет – 52 (33,5%), 12-14 лет – 54 (34,8%), ЭБД – 51, 54 и 55 (31,9%, 33,8% и 34,4% соответственно). В зависимости от пола обследованные дети были разделены следующим образом – в основной группе девочек – 101 (65,2%), мальчиков – 54 (34,8%), в группе ЭБД – 102 (63,8%) и 58 (36,2%) соответственно.

Был предпринят анализ распределения обследованных детей в зависимости от индекса резистентности (Jоз). Средние величины Jоз во всех возрастных группах были достоверно повышены, что свидетельствует о сниженной резистентности организма обследованных детей. Наибольшее число детей вошло в группу с очень низкой резистентностью.

Методы иммунологического исследования

Иммунофенотипирование лимфоцитов проводилось с использованием набора моноклональных антител (ООО «Сорбент», г.Подольск, Московская область) для определения относительного и абсолютного количества CD3,CD4,CD8,CD20 методом иммунофлуоресценции; количественное определение иммуноглобулинов проводилось методом радиальной иммунодиффузии по G.Manchini и соавт.[1965]; определение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) проводили по методу Digeon и соавт. [1977]; определение фагоцитоза (%) и фагоцитарного числа (ФЧ) проводилось по методу Е.П. Чернушенко и соавт. [1978]; определение содержания интерлейкинов-2, -4, -8, -10 определяли с помощью тест-систем «Сорбент» (г.Подольск, Московская область) методом ИФА в сыворотке крови.

Бактериологические исследования назального секрета проводились в бактериологическом отделе клинической лаборатории МЦ СГМА по методу микробиологического исследования отделяемого дыхательных путей.


Результаты исследования и их обсуждение

Распространенность часто болеющих детей в г. Семей

Нами проведено изучение распространенности ЧБД в г.Семей по трехэтапной программе эпидемиологического исследования.

На I этапе обследовано 2400 человек детского населения, среди которых детей от 5 до 6 лет – 430 (17,9%), от 7 до 11 лет – 1135 (47,3%) и 12-14 лет – 835 (34,8%). Особенности численного состава возрастных групп были связаны с распределением численности соответствующих групп в обследованной популяции. В их числе мальчики составили 1183 (49,3%), девочки – 1217 (50,7%).

Первичное скрининг-анкетирование и целенаправленный объективный отбор детей позволил выявить 859 детей, отнесенных к группе ЧБД. Таким образом, доля ЧБД в обследованной популяции составила 35,8%, а распространенность в целом 357,91,7 на 1000 детского населения (таблица 1).


Таблица 1 - Повозрастные показатели распространенности ЧБД



Показатель

Возраст (в годах)

5-6

7-11

12-14

Всего

Абсолютное число обследованных

430

1135

835

2400

Абсолютное число ЧБД

156

447

256

859

Распространенность на 1000 детей

362,8±15,2

393,8±23,1

306,6±15,9

357,91,7


Как показывают данные таблицы 1, частота ЧБД была достоверно выше среди детей в возрастных группах 7-11 лет (39,4±2,3)%, p<0,05 и 5-6 лет (36,3±1,5)%, p<0,01, чем среди детей от 12 до 14 лет (30,7±1,6)%.

Таким образом, полученные данные показывают большую распространенность ЧБД среди детского населения г. Семей.

При рассмотрении по возрастным структурам оказалось, что среди ЧБД в возрасте 5-6 лет соотношение мальчики/девочки составило 34,6%/65,4%, 7-11 лет – 33,1%/66,9%, 12-14 лет – 28,9%/71,1%, т.е., с увеличением возраста повышался удельный вес девочек в структуре часто болеющих детей. В среднем данное соотношение составило (32,1±1,6)%/(67,9±1,6)%. Во всех возрастных группах, а также в среднем по всей группе обследованных ЧБД превышение удельного веса девочек над мальчиками было высокодостоверным (p<0,001).

Таким образом, распространенность ЧБД в г. Семей оказалась весьма высокой – превысила 1/3 детского населения. В структуре ее отмечалось достоверное преобладание девочек, наибольшая доля ЧБД выявлена в возрастной группе 7-11 лет.

Клинические особенности часто болеющих детей г. Семей

В зависимости от течения ОРЗ нами были выявлены 2 клинических типа ЧБД, обозначенных как первый (I КТ) и второй клинический тип (II КТ).

I КТ характеризовался высокой кратностью ОРЗ (от 6 до 8 раз в год), Jоз у них колебался от 0,67 и выше. ОРЗ при данном клиническом типе протекало с выраженной интоксикацией и лихорадкой. На фоне ОРЗ у ЧБД с I КТ нередко наблюдался брохообструктивный синдром. В периоде реконвалесценции выявлялся затяжной кашель. Отмечались осложнения в виде бронхитов и пневмонии.

II КТ характеризовался меньшей кратностью острых заболеваний (от 4 до 6 ОРЗ в год), Jоз у них колебался от 0,33 до 0,67. Заболевание протекало с менее выраженным повышением температуры в пределах до 380С. ОРЗ у данных детей характеризовалось затяжным и волнообразным характером течения. В периоде реконвалесценции часто наблюдались признаки затяжного ринита. В структуре осложнении выявлялись отиты и синуситы. Особенности течения ОРЗ у обследованных детей были проанализированы в зависимости от возраста и клинического типа.

В младшей возрастной группе кардинальными симптомами при I КТ были: выраженная интоксикация (у 100% детей), высокая температура тела (92,3%). В большом числе случаев ОРЗ протекало на фоне бронхообструктивного синдрома (53,8%), с затяжным кашлем в период реконвалесценции (65,4%). В качестве осложнений отмечались чаще бронхиты и пневмонии – в 3 и 2 случаях соответственно (19,2%). Для II КТ симптоматика выраженной интоксикации, высокой лихорадки не была настолько характерной и выявлялась в 2 раза реже, чем при первом клиническом типе. В наибольшем числе случаев отмечалось затяжное (волнообразное) течение ОРЗ (91,3%), затяжной ринит в период реконвалесценции (65,2%). Частота поражения бронхов была значительно меньшей, чем при первом клиническом типе. Характерным осложнением ОРЗ при II КТ были отиты, синуситы (43,5%).

Общие особенности течения ОРЗ по клиническим типам были характерны и для второй возрастной группы – 7-11 лет. Выраженная интоксикация и лихорадка у детей данной группы при I КТ были выявлены в подавляющем большинстве случаев (88,0% и 84,0% соответственно), т.е. при сравнении с группой 5-6 лет частота данной симптоматики снижалась. Напротив, доля детей с признаками бронхообструкции и затяжным кашлем имела тенденцию к повышению и составила 76,0% и 80,0% соответственно. Затяжное течение и признаки поражения носоглотки у детей с I КТ отмечались лишь в единичных случаях. Существенно возросла частота осложнений, составившая 28,0%, за счет увеличения числа бронхитов до 5 случаев (20,0%). Относительное число детей с выраженной интоксикацией, лихорадкой в дебюте ОРЗ при II КТ было в 2 раза меньше, чем при первом. По сравнению с возрастной группой 5-6 лет значительно снизилась частота затяжного течения (66,7%), в то же время затяжной ринит в период реконвалесценции повысился до 81,5%. Также как и при I КТ увеличилась по сравнению с младшей группой частота характерных для данного клинического типа осложнений (48,1%).

По сравнению с двумя ранее описанными возрастными группами в старшей отмечалось заметное снижение частоты общей симптоматики ОРЗ (выраженной интоксикации, лихорадки), хотя при I КТ сохранялось превышение над вторым, характерное, таким образом, для всех возрастных групп. При I КТ снизилась частота бронхообоструктивного синдрома и затяжного кашля по отношению к возрастной группе 7-11 лет, хотя превышение над II КТ оставалось. Осложненное течение ОРЗ отмечалось при I КТ значительно реже, чем при втором, а также реже, чем в соответствующей группе в возрасте 7-11 лет. При II КТ в данном возрасте относительно увеличилась частота признаков, встречающихся чаще при I КТ (бронхообструктивный синдром, затяжной кашель), а также имелась тенденция к нарастанию частоты осложнений, достигшей 56,0% (из них 52,0% - отиты и синуситы).

Таким образом, с увеличением возраста ЧБД выраженность симптомов острого периода заболевания снижается, однако наблюдается динамика к нараста-

нию частоты осложнений, характерных для обоих клинических типов.

Состояние лимфоэпителиальной глоточной системы (ЛЭГС) у детей во многом определяет частоту и течение респираторных заболеваний. У детей данной группы отмечается обычно перенапряжение, истощение или расстройство местных защитных механизмов. Нами была проведена оценка особенностей показателей состояния ЛЭГС у ЧБД различных возрастных групп в зависимости от клинического типа. Полученные данные представлены в таблице 2.


Таблица 2 - Особенности показателей состояния лимфоэпителиальной глоточной системы у ЧБД 5-6 лет в зависимости от клинического типа


Симптомы

I КТ, n=26

II КТ, n=23

абс. число

%

абс. число

%

Затрудненное носовое дыхание

14

53,8

19

82,6

Гипертрофия глоточной миндалины:

I степени

II степени


7

-


26,9

-


12

5


52,2

21,7

Аденоидит

5

19,2

9

39,1


В младшей возрастной группе отмечалось значительное преобладание симптоматики нарушений морфофункционального состояния ЛЭГС при II КТ. Так, гипертрофия глоточной миндалины была зарегистрирована у них в 73,9% случаев, при I КТ – в 26,9%, а II степени она достигала только при II КТ – в 21,7% случаев. Симптоматика аденоидита была зафиксирована при II КТ в 2 раза чаще, чем при первом (39,1%). Наконец, затрудненное носовое дыхание при II КТ зарегистрировано в подавляющем большинстве случаев (82,6%), в то время как при первом – примерно у половины детей (53,8%).

В возрастной группе 7-11 лет различия между клиническими типами по показателям состояния ЛЭГС отчасти нивелировались. Так, общее число детей с гипертрофией глоточной миндалины при втором клиническом типе составило 24 (88,9%), а при первом – 13 (52,0%). Аденоидит был диагностирован в 59,3% и в 36,0% случаев соответственно. Выявленная частота затрудненного носового дыхания составила 81,5% и 64,0% соответственно.

По отношению к двум ранее описанным возрастным группам, в возрасте 12-14 лет заметных отличий по частоте гипертрофии глоточной миндалины нами не было зарегистрировано. При обоих клинических типах отмечалось недостоверное повышение доли детей со II степенью гипертрофии. В то же время, доля детей с симптоматикой затрудненного носового дыхания и аденоидита уменьшилась, что, вероятно, связано с проводившимся у них лечением. Соотношения частоты выявления гипертрофии глоточной миндалины изменилось в сторону повышения при I КТ, аденоидита – при II КТ. Таким образом, симптоматика поражения ЛЭГС была более характерной для II КТ ЧБД.

Для определения особенностей микробиоценоза носоглотки обследованных детей нами были осуществлены микробиологические исследования. Преобладающим микроорганизмом при первом клиническом типе часто болеющих детей оказался St. aureus ( 23,8% случаев), Str. pneumoniae (21,2%), Haemophylus influenzae (18,8%). При втором клиническом типе- Haemophylus influenzae (37,3%), на втором – Str pneumoniae (34,7%), на третьем – St аureus – 26,7%.

Следовательно, практически для часто болеющих детей была характерна высокая обсемененность носоглотки условно-патогенными микроорганизмами.

Данные, характеризующие частоту ОРЗ, представлены в таблице 3.


Таблица 3 - Сравнительная частота заболеваний (в год) в зависимости от возраста ЧБД и клинического типа


Возраст

I КТ, n=80

II КТ, n=75

5-6 лет, n=49

9,2±0,2

5,6±0,1

7-11 лет, n=52

8,7±0,1

5,1±0,1

12-14 лет, n=54

8,4±0,1

5,0±0,1


Как видно из таблицы 3, частота заболеваний во всех возрастных группах I КТ была значительно выше, чем при втором типе, и отмечалось снижение данного показателя с увеличением возраста.

На рисунке 1 представлена сезонность ОРЗ у ЧБД в сравнении с группой ЭБД, репрезентативной по численности и возрастно-половому составу.

Из рисунка 1 следует, что сезонные повышения заболеваемости ОРЗ имелись в обеих группах – ЧБД и ЭБД. Однако в группе ЧБД эти повышения наблюдались на фоне постоянной, относительно стабильной в течение всего года спорадической заболеваемости (уровень примерно равен 0,4-0,5 случая заболевания в месяц).




Рисунок 1 - Сравнительное распределение частоты ОРЗ у ЧБД и ЭБД


Иммунологическая характеристика ЧБД

Исследование показателей иммунной реактивности у ЧБД было проведено в зависимости от возрастной группы и от клинического типа.

Показатели клеточного звена иммунной системы

Степень отклонений от контрольных показателей была более значительной

у ЧБД I КТ, хотя ни по одному из исследованных показателей достоверных различий между подгруппами не было выявлено. В то же время, достоверные различия по абсолютному содержанию CD20+ лимфоцитов с контрольной группой ЭБД были зарегистрированы только при I КТ (p<0,05), а различия по абсолютному содержанию Т-лимфоцитов в данной подгруппе были высокодостоверны (p<0,01).

В численном же отношении наиболее значительные различия между подгруппами, выделенными в зависимости от клинического типа, были зарегистрированы по абсолютному содержанию в периферической крови CD4+ клеток, которые составили 23,6%. Более низкие значения также были зарегистрированы в подгруппе ЧБД I КТ по среднему уровню CD4+/CD8+ (на 13,3%).

В возрастной категории 7-11 лет различия между подгруппами в зависимости от КТ были более выраженными, чем в 5-6 лет. В частности, было зарегистрировано достоверно более низкое содержание общих лимфоцитов при I КТ (на 14,9%, p<0,05), меньшее количество CD4+ лимфоцитов в 1 мкл (на 26,8%, p<0,05). Как по абсолютному, так и особенно по относительному содержанию CD8+ лимфоцитов у ЧБД I КТ, напротив, превосходили группу второго клинического типа (по относительному числу – достоверно на 16,5%, p<0,05). Достоверные различия (на 32,1%, p<0,05) в сторону превышения при II КТ были выявлены различия по средней величине иммунорегуляторного индекса. Абсолютное число CD20+ лимфоцитов достоверно снижалось только у ЧБД I КТ, различия между подгруппами ЧБД составили 22,8% (p<0,05).

У ЧБД в возрасте 12-14 лет по абсолютному содержанию лимфоцитов в периферической крови в подгруппе I КТ было зарегистрировано самое низкое значение среди всех обследованных. Оно было достоверно (на 12,9%, p<0,05) ниже, чем в подгруппе ЧБД II КТ и высокодостоверно (p<0,01) меньше, чем в группе ЭБД. По показателям абсолютного и относительного содержания CD3+ клеток достоверных различий между подгруппами не было. Абсолютное число CD4+ лимфоцитов в периферической крови было хотя и снижено у ЧБД I КТ в сравнении со вторым, однако это снижение не достигало степени достоверности. Достоверные различия были зарегистрированы как по относительному содержанию CD8+ клеток (на 20,8%, p<0,05 в сторону превышения в подгруппе I КТ), так и по соотношению CD4+/CD8+ (в сторону снижения на 23,9%, p<0,05).

Таким образом, во всех возрастных категориях наблюдались однонаправленные изменения показателей клеточного звена системы иммунитета в зависимости от клинического типа. У ЧБД I КТ абсолютные и относительные значения содержания всех исследованных иммуннокомпетентных клеток (кроме CD8+) были ниже, чем при II КТ. При этом наиболее значительные различия между подгруппами были зарегистрированы у детей в возрасте 7-11 лет.


Состояние гуморального звена иммунной системы

При I КТ ЧБД в младшей возрастной группе выявлялось снижение IgA и IgM, сохранение IgG, тогда как при II КТ снижается IgG. Характер изменений иммуноглобулинов при I КТ может быть связан с активностью инфекционного процесса, а при II КТ – с затяжным, вялым течением вирусной инфекции и осложнениями в ЛОР-органах.

Таким образом, результаты проведенных исследований гуморального им- мунитета показывают, что имеют место особенности в изменении содержания

иммуноглобулинов основных классов в зависимости от клинического типа.

Содержание ЦИК при I КТ было значительно (на 44,4%) и достоверно (p<0,05) ниже, чем при II КТ. Соответственно, более выраженными были и раз-

личия по данному показателю с контрольной группой ЭБД (p<0,01).

У детей средней возрастной группы (7-11 лет) при I КТ ЧБД усугубляются нарушения в гуморальном звене иммунитета, что проявляется снижением уровня всех основных классов иммуноглобулинов А, М и G и сопровождается более высокой частотой выявления заболеваемости в данной возрастной группе. При II КТ выявлено повышение уровня иммуноглобулинов А и G, что может быть связано с наличием осложнений в виде воспалительного процесса в ЛОР-органах - отиты и синуситы. На фоне осложнений в подгруппе ЧБД II КТ содержание ЦИК в крови повышалось.

У ЧБД старшей возрастной группы при I КТ выявлено восстановление уровня IgA, сохраняется снижение уровня IgM и IgG как и в средней возрастной группе. При II КТ ЧБД отмечается снижение уровня IgA и IgG, повышение уровня IgM на фоне увеличения морфологических изменений со стороны ЛЭГС.

Показатели цитокиновой регуляции

У детей младшей возрастной группы отмечалось снижение уровня ИЛ-2 и ИЛ-10, повышение уровня ИЛ-8, различия по исследованным показателям интерлейкиновой регуляции между клиническими типами в данной возрастной группе были минимальными и статистически недостоверными.

Установлено, что особенности содержания интерлейкинов в средней возрастной группе были аналогичны таковым у детей младшей возрастной группы: снижение ИЛ-2, ИЛ-10, повышение ИЛ-8. Однако в этой группе изменения ИЛ-8 и ИЛ-10 были более выражены при I КТ, а ИЛ-2 при II КТ.

Из приведенных данных вытекает, что при I КТ ЧБД намечается тенденция к регуляции иммунитета в сторону предотвращения гиперактивации в направлении Тh2, проявляемого более выраженным снижением продукции ИЛ-10. Это сопровождается активацией макрофагов с более высокой, чем в подгруппе детей со II КТ ЧБД, продукцией ИЛ-8. Содержание ИЛ-8 при II КТ повышалось относительно контрольной группы в меньшей мере, нежели при первом. Различия между подгруппами были достоверными (на 21,2%, p<0,05).

В старшей возрастной группе особенности содержания интерлейкинов в крови были менее выраженными, чем в средней. Содержание IL-2 в обеих подгруппах было достоверно снижено относительно группы ЭБД. Однако у ЧБД первого клинического типа степень различий с контрольной группой была большей, хотя разница между подгруппами – недостоверной (на 16,7%, p>0,05). Выраженность превышения концентрации IL-8 также была большей при I КТ, хотя степень достоверности различий относилась к одному и тому же классу (p<0,01). Содержание противовоспалительного цитокина IL-10 у ЧБД I КТ было снижено в большей степени, чем второго.

Таким образом, иммунные сдвиги у ЧБД характеризовались сходными изме-

нениями показателей клеточного иммунитета со снижением числа CD4+, повы-шением CD8+ клеток, подавлением поглотительной и переваривающей способ-

ности клеток гранулоцитарно-макрофагального ряда, дисбалансом интерлейкинов, который проявлялся снижением уровня ИЛ-2, ИЛ-10 и повышением ИЛ-8 во всех возрастных категориях независимо от клинического типа. Также выявлены особенности гуморального иммунитета, которые при I КТ ЧБД характеризовались преимущественным снижением содержание IgА, М, G независимо от возраста. При II КТ уменьшается число отклонений в сторону снижения уровня Ig основных классов. При этом наибольшее число отклонений в сторону снижения уровня иммуноглобулинов (IgА и IgG) отмечено в старшей возрастной группе, тогда как в младшей снижен уровень IgG, в средней – и IgМ.

Показатели фагоцитоза

Среди детей младшей возрастной группы снижение процента фагоцитирующих клеток в крови было достоверным только в подгруппе ЧБД II КТ. В большей степени, нежели при I КТ, в подгруппе ЧБД II КТ снижалось фагоцитарное число (ФЧ) 1, что свидетельствует о более выраженных нарушениях неспецифических иммунных механизмах в данной подгруппе. Завершенность фагоцитоза была уменьшенной в обеих подгруппах, а более низкой при II КТ ЧБД, чем при I КТ относительно этого показателя у ЭБД (p<0,01).

В средней возрастной группе процент фагоцитирующих клеток и фагоцитарное число 1 достоверно (p<0,05) уменьшались только в подгруппе ЧБД II КТ. Зато ФЧ 2, показывающее завершенность фагоцитоза, снижалось в обеих подгруппах в сравнении с контрольным значением (p<0,05 и p<0,01) соответственно, но более выраженным это угнетение было при II КТ.

В старшей возрастной группе достоверное снижение процента фагоцитирующих клеток относительно ЭБД было зарегистрировано только в подгруппе II КТ (на 34,1%, p<0,01). Снижение фагоцитоза при II КТ было более выраженным чем при I КТ, а различия достигали достоверности (p<0,05). С нарушениями фагоцитоза при II КТ коррелировали показатели переваривающей функции – ФЧ 1 и 2. ФЧ 1 достоверно снижалось у обследованных ЧБД обеих подгрупп, однако при II КТ оно было достоверно ниже, чем при первом (на 20,5%, p<0,05). Наконец, среднее значение ФЧ 2 в подгруппе II КТ было высоким и практически не отличалось от среднего значения ФЧ 1, что свидетельствует об очень резком снижении функциональных показателей фагоцитов. Анализ показателей фагоцитарного звена в зависимости от клинического типа показал подавление фагоцитоза только при II КТ, тогда как переваривающая функция клеток снижалась независимо от клинического варианта и возраста.

Таким образом, в целом, иммунные сдвиги у ЧБД характеризовались сходными изменениями показателей клеточного иммунитета со снижением числа СD4+, повышением СD8+ клеток, подавлением поглотительной и переваривающей способности клеток гранулоцитарно-макрофагального ряда, дисбалансом интерлейкинов, который проявлялся снижением уровня ИЛ-2, ИЛ-10 и повышением ИЛ-8 во всех возрастных категориях независимо от клинического типа.

Наблюдалось преимущественное снижение содержания иммуноглобулинов основных классов А, М, G при I КТ ЧБД независимо от возраста. При II КТ уменьшается число отклонений в сторону снижения уровня Ig. При этом наи-

большее число отклонений в сторону снижения уровня IgА и IgG отмечено в старшей возрастной группе, тогда как в младшей снижен уровень IgG, в средней - и IgМ. Особенности неспецифической резистентности проявлялись нарушением поглотительной способности фагоцитов только при II КТ ЧБД и выраженным подавлением их переваривающей функции.

Факторы риска формирования группы часто болеющих детей

Для комплексной оценки влияния медико-биологических и социально-гигиенических факторов на формирование ЧБД были обследованы 2 группы детей. В 1 группу вошли 155 ЧБД в возрасте от 5 до 14 лет. Контрольная группа включала 160 здоровых детей, идентичных по возрасту и полу ЧБД по принципу «копия-пара». Необходимые данные были получены путем опроса родителей.

ЧБД более часто рождались у матерей с патологией беременности, чем ЭБД. У большего числа матерей ЧБД, по сравнению с контрольной группой, роды протекали с осложнениями.У матерей ЧБД отмечались гестозы – у 100 (64,5%), угроза выкидыша – у 17 (11,0%). Кроме того, анемии различной степени обнаружены у 32 (20,6%), гипотония – у 36 (23,2%), хронические заболевания – у 18 (11,2%), из них у 12 (66,7%) женщин во время беременности были обострения хронических заболеваний. У 11 (7,1%) матерей во время беременности наблюдались аллергические реакции на медикаменты и продукты питания. Различия с контрольной группой были достоверны (p<0,05) по частоте гестозов, угрозы выкидыша, гипотонии, обострений хронических заболеваний и аллергических проявлений во время беременности. Среди осложнений интранатального периода у матерей ЧБД преобладали гипоксия плода (33,9%), родовая травма (12,9%), недоношенность (11,3%). С крупным весом родились 13 (31%) детей.

Результаты корреляционного анализа подтверждают прямое и сильное влияние неблагоприятных факторов антенатального и интранатального периодов у ЧБД (таблица 4).


Таблица 4 – Влияние течения антенатального и интранатального периодов на формирование ЧБД

Перечень факторов

rx,y

2

Р, %

Р

Отягощенный акушерский анамнез

+ 1

12,6

0,1

< 0,001

Патология беременности

+ 1

16,6

0,1

< 0,001

Патология родов

+ 1

17,5

0,1

< 0,001

Нарушения диеты во время беременности

+ 1

4,3

5

< 0,01

Аллергические проявления во время беременности

+ 0,8

9,1

1

< 0,01


Нами выявлены достоверные различия при распределении детей основной и контрольной групп по срокам перевода на искусственное вскармливание в градациях до 1 мес. и 3-6 мес. – в сторону преобладания ЧБД; 6-9 и свыше 9 мес. – ЭБД (p<0,05 во всех случаях). Корреляционный анализ показывает наличие сильной связи (rx,y=+0,9) между характером вскармливания и формированием ЧБД. Изучение соматического статуса у ЧБД на первом году жизни показало, что в периоде новорожденности они чаще переносили болезни кожи и пупка и дисфункцию кишечника.

Частота ОРЗ на первом году жизни у ЧБД была в среднем 8,1±0,2 случая на одного ребенка, а у детей контрольной группы – 3,3±0,1 случая (p<0,001).

Полученные результаты показывают, что в постнатальном периоде факторами, оказывающими сильное влияние на формирование ЧБД, являются ранний перевод на искусственное вскармливание, дисфункция кишечника и частые ОРЗ.

Практический интерес представляет выявление вредных привычек у родителей – курения и употребления алкоголя. Так, число отцов-курильщиков в группе ЧБД составляло 71,6%, в группе контроля – 46,3%. Отцов, употреблявших алкоголь, было 69,1% и 49,4% соответственно.

Из социально-гигиенических факторов на формирование ЧБД наиболее сильное влияние оказывают социальное положение семьи и курение родителей (таблица 5).


Таблица 5 - Влияние социально-гигиенических факторов на формирование ЧБД


Перечень факторов

rx,y

2

Р,%

р

Возраст матери 20-24 года

+ 1

1

-

> 0,05

Социальное положение семьи - служащие

+ 0,9

15,2

0,1

< 0,01

Вредные привычки курение

алкоголь

+ 1

+ 1

2,8

11,5

-

0,1


< 0,01

Характер питания семьи

редкое употребление свежих овощей


+ 0,9


0,9


-


< 0,01


Таким образом, изучение медико-биологических и социально-гигиенических факторов свидетельствует о том, что они оказывают существенное влияние на формирование ЧБД. Так, при ранжировании факторов риска выявлено, что наибольшее значение имеют: отягощенное течение беременности и родов; ранние сроки перевода на искусственное вскармливание; болезни детей до 1 года (болезни кожи и пупка, дисфункция кишечника) ; курение отцов и матерей; неблагоприятные жилищные условия.

Однако следует выявлять значение не только каждого фактора в отдельности, но и их количественное накопление у конкретного ребенка. Дети с совокупностью перечисленных отягощающих факторов должны включаться в группу повышенного риска по формированию ЧБД.



следующая страница >>