uzluga.ru
добавить свой файл
1
Пациент 56 л.

Диагноз: ИБС: стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда передней локализации от 19.07.06), хроническая аневризма верхушки ЛЖ, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий с окклюзией устья ствола левой коронарной артерии. Операция коронарного шунтирования 27.04.10 г. Атеросклероз аорты, сонных артерий. Гиперлипидемия II А типа. Гиперлипопротеидемия (а). Синкопальные состояния. Хроническая сердечная недостаточность II ФК. ХОБЛ: хронический бронхит курильщика, диффузный пневмосклероз. Узловой левосторонний зоб 1 степени, первичный субклинический гипотиреоз. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия.


Академик Чазов Е.И.

Что это за обмороки? Не есть ли это обмороки вагусного характера?

Врач

Мы считаем, что к такому тяжелому поражению коронарных артерий мог привести высокий уровень липопротеида (а) у этого больного. Есть очень интересное исследование, опубликованное в 2006 г., когда на протяжении 18 месяцев отслеживали 60 больных со стенозом ствола левой коронарной артерии и оценивали динамику коронарной атеромы с помощью внутрисосудистого ультразвука. Оказалось, что у тех больных, у которых отмечен за этот срок рост коронарной атеромы, был достоверно более высокий уровень липопротеида (а). В то же время, у тех больных, у которых за этот период наблюдения отмечено развитие сердечно-сосудистых осложнений, он также был повышен и связан с увеличением риска различных клинических событий более чем в 10 раз. В 2010 г. экспертами Европейского общества по атеросклерозу был разработан консенсус: кому в настоящее время рекомендуется определение концентрации липопротеида (а).

Если говорить о перспективных методах коррекции липопротеида (а) – это применение ингибиторов матричной РНК и синтеза различных белков, которые входят в структуру ЛП (а).

На сегодняшний день мы считаем целесообразным присоединить к лечению нашего пациента препарат никотиновой кислоты, что позволит еще в большей степени снизить холестерин липопротеидов низкой плотности, несколько снизить триглицериды и, конечно же, липопротеиды (а), однако, возможно рассмотреть вопрос о методах экстракорпорального лечения.

Академик Чазов Е.И.

Вопросов очень много. Еще один вопрос - аневризма. Как-то она должна проявляться - не проявляться, стоит ли вопрос оперировать или нет?

Академик Акчурин Р.С.

Конечно, нужно оперировать, но вряд ли это аневризма. Это просто дилатационная кардиомиопатия, связанная с ишемической болезнью сердца. Все размеры левого желудочка вполне симметричны, он огромен. Я бы еще посмотрел с помощью радиоизотопных методов толщину стенки, наверняка мы увидим, что толщина стенки левого желудочка во всех отделах абсолютно равномерная, так что там практически нечего удалять. Нельзя трогать это, поскольку нет явного признака рубца.

Причина обмороков до сих пор неизвестна. У него низкая фракция выброса, обмороки могут быть связанны с гемодинамикой, но я бы внимательно посмотрел допплер, сонные артерии, вообще бы следил за лечением гиперхолестеринемии. Это крайне тяжелая категория больных, которая «уходит» из-за дилатационной ишемической кардиомиопатии.

Врач Лякишев А.Н.

Конечно, мы будем искать причины обмороков.

Вопрос о том, какая операция, - это вопрос хирургический, но мы-то все равно, как кардиологи, должны представлять, о чем идет речь. Год назад было опубликовано большое мировое исследование по хирургической реконструкции большого левого желудочка. Оно показало, что не надо делать таких операций, поскольку оно больному ничего не дает. Но хирурги против такого заключения, и в прошлом году были выпущены совместные рекомендации по реваскуляризации миокарда, там они оставляют место для этой операции, операции по реконструкции полости левого желудочка. Речь идет о том, чтобы большой объем превратить в малый, и тогда сократимость будет нормальная. С этой точки зрения нам бы хотелось от наших лабораторий, чтобы они давали довольно четкую величину – это конечный систолический объем, индексированный на метр квадратный. Если он больше 60 мл/м2 - то мировой критерий, для того, чтобы ставить вопрос о реконструкции, если меньше, тогда мало шансов на то, что операция даст пользу. Другой критерий – это к методу позитронной эмиссиионной радионуклидной визуализации. Если величина некрозов в бассейне левой коронарной артерии более 35%, тогда стоит ставить вопрос об операции.

Жизнь данного пациента будет зависеть от того, какова будет проходимость шунтов. Артериальный шунт, очевидно, будет работать долго, а венозные могут подвергаться опасности, особенно, когда липопротеиды (а) высокие. Поэтому такому больному хочется какую-то антитромбоцитарную терапию поэффективней, чем аспирин. Если бы не было у него язвенной болезни, возможно, мы назначили двойную антитромбоцитарную терапию, но больших исследований у хирургических послеопреционных больных не было проведено, нужна ли им двойная антитромбоцитарная терапия. Недавно было проведено небольшое исследование на 200 пациентах, 1 год наблюдения, с контролем с помощью МСКТ, с объемом оценки атеросклероза в венозных шунтах тромбоза, и там было показано, что эта двойная терапия никакой пользы не дает. Вопрос открытый.

Профессор Карпов Ю.А.

Уважаемые коллеги. Случай интересный, и то, что больной пережил окклюзию ствола левой коронарной артерии и, в принципе, как мы это сейчас видели, достаточно неплохо себя чувствует, то, конечно, случай уникальный. С другой стороны, мне кажется, что на данном этапе в хирургическом плане было сделано все возможное для восстановления коронарного кровотока. Но здесь как раз - ведение больного после операции, и мне кажется, не все было сделано, что могло бы быть сделано. К счастью на данный момент по результатам повторной шунтографии, у больного пока не произошло драматических изменений, в том числе и в шунтах, поскольку здесь действует очень мощный фактор высокий липопротеид (а). Я предполагал, что уже сразу, уже в послеоперационное лечение, назначат никотиновую кислоту, опыт применения его есть. Создается впечатление, что комбинированная терапия этих пациентов с участием статинов и никотиновой кислоты на сегодняшний день - единственная разумная альтернатива в клиническом плане, профилактики очень быстрых изменений у больных после реваскуляризации миокарда. Здесь больному не дали максимальную дозу статинов, никотиновой кислоты, и, как я понял, на данный момент он не попал в число кандидатов на лечение с помощью экстракорпоральных методов. Это надо учесть. Нужно продолжить поиск оптимальной клинически значимой липидснижающей терапии.

Крайне важный момент – это обморочные состояния. Здесь несколько версий. Мы должны до конца отработать предположение о том, не являются ли они результатом аритмии, исключить версию о том, что он не является кандидатом на внезапную сердечную смерть. С другой стороны, нельзя отбросить и то, что это действительно может быть связано с синдромом низкого сердечного выброса на фоне возникающих компенсаторных учащенных ритмов сердца. Здесь нужно полностью отработать эту версию. И если это так, то, конечно, больного надо рассматривать как кандидата на имплантацию превентивных устройств.

Профессор Кухарчук В.В.

Я согласен в той части с профессором Карповым Ю.А., что интенсивная липидснижающая терапия еще не в полном объеме проводится, ее можно усилить. В отношении никотиновой кислоты: у нас в России ее нет. То, что мы делали, мы доставали с трудом. Кристаллическую никотиновую кислоту давать нельзя, потому что почти 90% больных не могут ее переносить. Вопрос серьезный. На самом деле нет ни одного клинического исследования, которое бы показало, что коррекция каким-то образом липопротеида (а) до какого-то целевого уровня действительно ведет к какой-то реальной пользе. Пока это только мнение экспертов.

Еще одни момент - громадное сердце и прогноз, неблагоприятный в этом плане. На очереди должна стоять трансплантация сердца. Это, мне кажется, реальная возможность продлить жизнь этому пациенту. Мне кажется, что его обмороки связаны с кардиальным аспектом, и доказательством этому служит то, что после операции у него обмороки не появлялись.

Академик Чазов Е.И.

Мы достаточно активно рассмотрели возможные варианты помощи пациенту, меньше мы касались теоретических вопросов. Здесь два аспекта: теоретический аспект – это касается того, что нам еще нужно изучать и дальше. По липопротеидам (а) у нас отношение еще сдержанное, и то, что мы занялись изучением того, как влияет изменение содержания липопротеида на течение атеросклероза – это очень интересный факт. 20% населения имеет повышенный показатель липопротеида (а), и мы, конечно, должны обратить на это большое внимание. С точки зрения теоретической работы надо расширять все аспекты исследования проблем, связанных с атеросклерозом: и воспалительные изменения, и изменения фосфолипаз и липопротеиды (а), и т.д. В нашей программе должны быть отражены все эти аспекты возможного воздействия на развитие атеросклероза. Если говорить о практической точке зрения, то всегда надо исходить из положения – не навреди больному, досконально изучи все возможные аспекты его заболевания. Мы сейчас начали заниматься на более глубоком уровне изучением сердечной недостаточности, такие вопросы как архитектоника сердца; они нередко играют роль в том, что снижается выброс крови, понижается обмен и т.д. Важно четко оценить стадию и причину болезни. В целом случай интересный. Все высказались, и лечащие врачи должны принимать решения.