uzluga.ru
добавить свой файл


Рак желудка


Актуальность

  • Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает 1 млн человек

  • Наиболее высокая заболеваемость в Японии, Белоруссии, России, Украине, Эстонии

  • Заболеваемость в Украине- 30,5 человек на 100 тыс населения

  • Заболеваемость в Харьковской области- 27 человек на 100 тыс населения



Предраковые заболевания

  • Язвенная болезнь желудка

  • Хронический атрофический гастрит

  • Полипы желудка

  • Гипертрофический гастрит ( болезнь Менетрие)

  • Пернициозная анемия

  • Состояние после резекции желудка

  • Синдром Пейтца-Эгерса( полипоз ЖКТ)



Язвенная болезнь и рак

  • Частота малигнизации пептической язвы желудка составляет 0,3 %

  • Язва большой кривизны желудка малигнизируется в 100% случаев !!!

  • Язва диаметром более 2 см малигнизируется в 4 раза чаще

  • Гиперацидное состояние не может достоверно снизить риск малигнизации

  • Вновь возникающие и язвы, не поддающиеся адекватному лечению, нуждаются в тщательном наблюдении



Язвенная болезнь и рак желудка

доброкачественная

Резецированный желудок и рак

  • Опухоль возникает в первые 10 лет после резекции желудка

  • Частота развития рака культи желудка составляет 6,5 % случаев

  • Резекция желудка по Бильрот II наименее щадяшая, но наиболее прогностически благоприятная в отношении малигнизации



Полипы желудка и рак

  • Аденоматозный полип до 2 см в диаметре малигнизируется в 4-8% (гиперпластический полип малигнизируется в 0,5 % случаев)

  • Аденоматозный полип диаметром более 2 см малигнизируется в 40-50 % случаев!!!

  • Рак желудка из полипа чаще развивается в течение 1-2 лет с момента его появления, что требует тщательного динамического наблюдения

  • Рак, который развивается из полипа, дает ранние метастазы



Рентгенологические признаки малигнизации полипа

  • Неправильная форма “дефекта наполнения” с зазубринами и нечеткими краями

  • Выпадение перистальтики на уровне полипа, что указывает на инфильтрацию подслизистого и мышечного слоев

  • Увеличение размеров “дефекта наполнения”



Эндоскопические знаки малигнизации полипа

  • Широкое основание полипа,переходящее в нормальную слизистую без четкой границы

  • Хрящевая консистенция полипа

  • Изъязвление в центре или у основания



Синдром Пейтца-Эгерса



Пернициозная анемия и рак



Формы рака по типу роста

  • Полипозный рак

Хорошо отграниченный с относительно благоприятным прогнозом, встречается в 5 % случаев
  • Язвенный рак

С блюдцеобразно приподнятыми краями и менее экспансивным ростом, составляет 35% случаев
  • Инфильтративно-язвенный рак

Рак с прорастанием глубоких слоев стенки без четкого отграничения от здоровых тканей и ранним метастазированием, встречается в 50% случаев
  • Скиррозная диффузно-инфильтративная опухоль

Поверхностный слой слизистой оболочки остается интактным, поэтому ее трудно распознать при гастроскопии, составляет 10% случаев



Гистологические формы

  • Аденокарцинома ( железистый рак) – 99%

  • Папиллярная аденокарцинома

  • Тубулярная аденокарцинома

  • Муцинозная аденокарцинома

  • Недифференцированные формы – 1%

  • Солидный

  • Скиррозный

  • Перстневидно- клеточный



TNM- классификация







Соответствие стадий рака желудка и критериев TNM



Клиника рака желудка

Раковая триада Мельникова:
  • Похудание

  • Потеря аппетита

  • Желудочный дискомфорт



Рак тела желудка

  • Постоянная тупая боль в эпигастрии

  • Тошнота, рвота с прожилками темной крови

  • Чувство переполнения желудка сразу после еды !!!



Рак антрального отдела

  • Резкое похудание

  • Отрыжка тухлым (сероводород)- продукты гниения

  • Рвота обильная, застойным содержимым, с пищей, съеденной накануне, не зависит от приема пищи



Рак кардиального отдела желудка

  • Дисфагия

  • Боль за грудиной

  • Пищеводная рвота появляется сразу после 2-3 глотков, необильная, непереваренной пищей

  • Резкое похудание



Атипичные формы рака желудка

  • Лихорадочная форма

Субфебрильная температура за счет распада опухоли и циркулирования продуктов распада в крови
  • Анемическая форма

  • Стенокардитическая форма

боль локализуется за грудиной и симулирует приступ стенокардии, нет изменений на ЭКГ.



Осложнения рака желудка

  • Кровотечение

  • Перфорация, перитонит

  • Стеноз выходного отдела желудка

  • Прорастание в соседние органы- пищевод, ПЖ, селезенку, печень, поперечно-ободочную кишку

  • Механическая желтуха- при сдавлении желчечевыводящих путей метастазами в ворота печени

  • Асцит- при канцероматозе брюшины



Диагностика рака желудка

При общем осмотре понижение питания, кожные покровы с желтушным оттенком.

При осмотре живота у истощенного больного можно обнаружить смещение опухоли при дыхательных движениях или перемене положения тела.

При пальпации живота в ряде случаев удается выявить опухолевидное образование в эпигастрии.



Важным моментом является пальпация мест, где чаще всего встречаются отдаленные метастазы:
  • Левая надключичная ямка (метастаз Вирхова)

  • Область пупка (метастаз сестры Джозеф).

Вагинальное исследование (метастаз Крукенберга).

Пальцевое ректальное исследование (метастаз Шницлера).

Рентгенологическое исследование



Эндоскопическое исследование

  • Определение границ, характера, формы роста опухоли

  • Распространение инфильтрации на пищевод

  • Хромоэндоскопия с метиленовым синим

  • Биопсия опухоли



Ультразвуковое исследование



Цитологическое исследование желудочных смывов



Показания к радикальному хирургическому вмешательству

  • Возможность полного удаления первичной опухоли

  • Отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине

  • Функциональная переносимость вмешательства



Радикальные операции

  • Гастрэктомия

Единым блоком удаляется желудок с прилегающими отделами ( до 2-4 см) пищевода и 12-ПК, большой и малый сальник, связочный аппарат желудка с клетчаткой.

  • Субтотальная дистальная резекция желудка (3/4 или 4/5 объема).

Удаление всей малой кривизны, по большой кривизне граница резекции проходит на уровне нижнего полюса селезенки. В едином блоке удаляют большой и малый сальник, околопилорические лимфоузлы и лимфоузлы по ходу левой желудочной артерии.

  • Субтотальная проксимальная резекция желудка.

Удаление всей малой кривизны желудка, большого и малого сальника, связок с клетчаткой, подлежащей к кардии и пищеводу на расстоянии 4 см от верхнего полюса опухоли

Паллиативные операции

Проводятся в случае распространенного процесса и направлены на избавление больного от страданий, улучшения качества жизни, создания условий для последующей химиотерапии.

Симптоматические операции

  • Рак кардиального отдела- гастростомия по Беку

  • Рак антрального отдела- гастроэнтероанастомоз ( передний впередиободочный на длинной петле с брауновским соустьем по Бальфуру)

  • Еюностома по Майдлю



Прогноз

  • При наличии метастазов в регионарных л/у 5-летняя выживаемость-23%

  • При отсутствии метастазов 5-летняя выживаемость-47%