uzluga.ru
добавить свой файл


ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

  • ОСНОВЫ ДИАГНОСТИКИ И ЧАСТНОЙ ПАТОЛОГИИ


Кафедра пропедевтики внутренних болезней (основы диагностики и частной патологии) :

  • Цель: овладение методом систематического исследования больного

  • Что изучается:

  • методы исследования

  • симптомы и синдромы

  • ключевые данные о важнейших

  • внутренних болезнях



Эволюция в медицине 1

  • Тяжелые болезни легкие болезни  факторы риска

  • Инфекционные болезни

  • неинфекционные болезни

  • Паллиативная медицина превентивная медицина

  • Трансформация классических болезней (ревматизм, круп. пневмонии)

  • Новые болезни (СПИД, атипичные пневмонии - SARS, «птичий» грипп)

  • Атаки «старых» болезней



Эволюция в медицине 2

  • Доказательная медицина

    • Клинометрия
    • Уровни и классы доказанности
    • Эффект и эффективность
    • Прогнозирование течения болезней
    • Фармакоэкономика
  • Классификации болезней

  • Сложные множественные/ морфологические простые клинические



Эволюция в медицине 3

  • Сближение фундаментальной и клинической медицины

    • Структурный геном функциональный геном генная терапия
    • Можно ли вырастить новое сердце из стволовых клеток?
  • Информационная буря

  • Мощное давление табачной, алкогольной, пищевой и фармацевтической промышленности



План обследования больного

  • РАССПРОС

  • Общая часть

  • Жалобы

  • История настоящего заболевания

  • История жизни

  • ОБЩИЙ ОСМОТР

  • ОБСЛЕДОВАНИЕ ПО ОРГАНАМ СИСТЕМАМ



План обследования больного 2

  • Органы дыхания

  • Сердечно-сосудистая система

  • Пищеварительная система

  • Печень, желчевыводящие пути

  • Мочеполовая система

  • Органы кроветворения

  • Эндокринная система

  • Нервная система



План обследования больного 3

  • Дополнительные методы исследования:

  • Лабораторные методы

  • Инструментальные методы



ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 1

  • Расспрос

  • Общий осмотр

  • Осмотр грудной клетки

  • Пальпация грудной клетки

  • Перкуссия грудной клетки

  • Аускультация

  • Дополнительные методы

  • Исследование крови, мокроты



ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 2

  • Исследование кислотно-щелочного и газового составов крови

  • Иммунологические тесты

  • Функциональные легочные тесты

  • Оптиковолоконная бронхоскопия

  • Торакоскопия

  • Плевральная аспирация и биопсия

  • Биопсия легочной ткани



ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 3

  • Визуализация органов грудной клетки

    • Рентгеноскопия
    • Компьютерная томография
    • Радиоизотопное сканирование
    • Ядерный магнитный резонанс
    • Ультразвуковое исследование




Общие принципы диагностики

  • От простого к сложному

  • С поверхности внутрь

  • Сверху вниз

  • От общего к частному



Основные жалобы при заболеваниях органов дыхания

  • Кашель

  • Выделение мокроты

  • Кровохарканье

  • Одышка

  • Боль в грудной клетке

  • Дистанционные хрипы



Восемь элементов для детализации основных жалоб

  • Локализация (где?)

  • Качество (характер) (как?)

  • Количество (сколько?)

  • Хронология (когда? как долго? Как часто?)

  • Обстоятельства возникновения (где? когда?)

  • Провоцирующие факторы

  • Облегчающие факторы

  • Ассоциированные проявления (иррадиация)



История заболевания

  • как (остро? постепенно?) и когда возникло заболевание

  • с каких симптомов началось

  • как протекало (остро? с обострениями и ремиссиями?)

  • предыдущие обследования, госпитализации

  • предшествущая терапия и ее эффективность

  • настоящее ухудшение



ИСТОРИЯ ЖИЗНИ

  • Наследственность

  • Рецидивирующий синусит, ринит, крапивница, экзема

  • Лекарственный анамнез,особенно НПВС и аспирин

  • Профессиональные вредности

  • Домашние животные



Общий осмотр

  • Сознание

  • Положение больного

  • - лежание на больной стороне (плеврит, бронхоэктатическая болезнь, абсцессы, каверны

  • - лежание на животе (диафрагмальный плеврит)

  • - сидячее положение - ортопноэ

  • Осмотр кожных покровов



Осмотр грудной клетки

  • Производится при спокойном и углубленном дыхании пациента

  • Тип грудной клетки

    • Соотношение передне-заднего и поперечного диаметров
    • Величина надчревного угла
    • Направление ребер и ширина межреберных промежутков; положение ключиц и лопаток
  • Локальные изменения грудной клетки

  • Частота, ритм,симметричность дыхательных движений

  • Определение экскурсии грудной клетки



Варианты формы грудной клетки в норме

  • Нормостеническая

  • -передне-задний размер < поперечного

  • -ребра косо вниз, межреберные промежутки невыражены

  • -надчревный угол 90

  • Астеническая

  • -передне-задний размер << поперечного

  • -ребра резко вниз, межреберные промежутки выражены

  • -надчревный угол < 90

  • Гиперстеническая

  • -передне-задний размер = поперечному

  • -ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки узкие

  • -надчревный угол > 90



ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ



Пальпация грудной клетки

  • эластичность

  • болезненность

  • голосовое дрожание



ПЕРКУССИЯ (Л. Ауэнбруггер, Ж. Корвизар)





ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ (ОТГРАНИЧИТЕЛЬНАЯ) ПЕРКУССИЯ

  • 1. Цель: определение границ органов или разграничение их друг от друга

  • 2. Проводится

  • -по опознавательным линиям

  • -направление от ясного перкуторного звука к тупому

  • -палец плессиметр параллельно границе ожидаемой тупости

  • -без перкуторного промежутка

  • 3.Перкуссионный удар слабой или средней силы

  • короткий, вертикальный

  • 4.Отметка границы органа по краю пальца-плессиметра, обращенного к органу, дающему громкий звук



Сравнительная перкуссия

  • 1.Цель: выявление патологических процессов

  • 2.Проводится строго на симметричных участках

  • 3.Перкуторные удары одинаковой силы (слабые, сильные), по межреберьям



Качество перкуторного звука

  • Ясный, легочный

  • Тупой (притупленный)

  • Тимпанический («коробочный» при эмфиземе)



ПРИТУПЛЕНИЕ В ОБЛАСТИ ЛЕГКИХ

  • А.Физиологические условия

  • Б.Патологические условия

  • 1.само легкое становится менее воздушным

  • -инфильтрация легкого

  • -наличие полостей с жидкостью

  • -рубцовые процессы

  • -ателектаз легкого

  • 2. Наличие между легким и грудной клеткой жидкости;опухоли; плевральные перепонки



Выслушивание голоса

  • Голосовое дрожание (fremitus vocalis)

  • Бронхофония

    • физиологическая
    • патологическая
        • лучшая проводимость звуковых волн
        • явления резонанса или созвучия
        • Варианты: пекторилоквия (pectoriloqvia) и эгофония (aegophonia)


Аускультация

  • Метод выслушивания звуковых явлений, возникающих в организме самопроизвольно

  • Исторически метод связан с Ренэ Лаэннеком (Rene Laennec), 1819

  • Бронхофония



Дыхательные шумы в норме

  • По характеру

  • А.Бронхиальное дыхание

  • Б.Везикулярное дыхание

  • 2. По силе

  • А.Нормальное

  • Б.Усиленное (пуэрильное)

  • В.Ослабленное



Патологические дыхательные шумы

  • Патологическое бронхиальное дыхание

  • Варианты: амфорическое дыхание

  • дыхание с металлическим оттенком

  • 2. Ослабление везикулярного дыхания

  • (! На ограниченных участках)

  • 3. Усиленное везикулярное дыхание (разлитое; на ограниченных участках)

  • 4. Удлинение выдоха

  • 5 Саккадированное (толчкообразное) дыхание



Побочные дыхательные шумы: хрипы (ronchi)

  • Возникают при передвижение в воздухоносных путях жидких и полужидких масс

  • Оценка производится при спокойном и усиленном дыхании

  • Делятся на сухие и влажные

  • Сухие хрипы возникают при накоплении вязкого секрета на поверхности слизистой оболочки бронхов или ее отечности

  • Сухие хрипы: свистящие (дискантовые) (sibilantes) и жужжащие (басовые) (sonori)

  • Сухие хрипы слышатся одинаково хорошо при вдохе и выдохе



Влажные хрипы

  • Влажные хрипы: крупные, средние и мелкопузырчатые хрипы; звонкие (консонирующие) и незвонкие (неконсонирующие)

  • Слышатся при вдохе и выдохе, однако при вдохе лучше

  • Влажные хрипы, особенно мелкопузырчатые и звонкие, имеют более серьезное значение



Побочные дыхательные шумы: крепитация и шум трения плевры

  • Крепитация слышна на высоте вдоха

  • Отличительные признаки шума трения плевры:

    • слышен во время вдоха и выдоха
    • не изменяется при откашливании
    • усиливается при надавливании стетоскопом


Функциональные легочные тесты

  • А. Статические объемы легкого

  • - общая жизненная емкость легкого

  • (ОЖЕЛ)

  • - жизненная емкость легкого

  • -остаточный объем (ОО)

  • -функциональный остаточный объем

  • Фиброзирование легкого ОЖЕЛ, ОО

  • Эмфизема ОЖЕЛ, ОО

  • Хронический бронхит ОО



Функциональные легочные тесты

  • Б. Динамические объемы легкого (характеризуют скорость прохождения воздухом воздухоносных путей во время вдоха и выдоха)

  • - объем форсированной ЖЕЛ (ОФЖЕЛ)

  • объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ 1сек)

  • Отношение ОФВ 1сек/ОФЖЕЛ –индекс Тиффно