uzluga.ru
добавить свой файл


Лечение инфекций нижних дыха-тельных путей в практике врача-терапевта. Слагаемые успеха.

  • Профессор Борщев П.М. 30 сентября 2011 г.


Проблемы диагностики.

  • Отсутствие экспресс-методов для идентификации возбудителей инфекций и их чувствительности к антибиотикам (48 часов)

  • Сложности в получении материала при инфекциях нижних дыхательных путей для проведения объективного бактериологичес-кого исследования.

Из-за чего, по крайней мере, стартовая антибиотикотерапия является эмпирической и поэтому должна учитывать весь спектр возможных возбудителей инфекций нижних дыхательных путей и их резистентность.







АЛГОРИТМ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЯХ
  • В случае неэффективности эмпирической антибио-тикотерапии выбранным препаратом в течение 48 часов и/или получении результатов бактериологи-ческих исследований в том числе данных о чувст-вительности выделенных микроорганизмов к анти-биотикам, производят корректировку антимикроб-ной терапии (замена бета-лактама на макролид и наоборот)



  • Однако такой алгоритм выбора антибиотиков для эмпирической терапии не подходит в случаях, когда внебольничная пневмония протекает тяжело, когда она развилась у больных с тяжелой сопутствующей патологией, в частности ХСН

  • Тогда вероятность ошибки в выборе антибиотика для стартовой терапии должна быть сведена к минимуму в противном случае это может привести к серьезным последствиям.

  • В таких случаях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны ( моксифлоксацин, левофлоксацин)



ПОЧЕМУ РЕСПИРАТОРНЫЕ ФХ?
  • Они обладают широчайшим спектром антимик-робной активности и перекрывают весь спектр возможных возбудителей ВП.

  • На них отсутствует резистентность у микроорга-низмов, которые вызывают ВП

  • У моксифлоксацина (Авелокса) есть еще и другие преимущества: возможность проведения у тяжелых больных с ВП ступенчатой терапии, особая фарма-кокинетика





Фармакодинамика Авелокса и левофлоксацина





Основными возбудителями обострений ХОБЛ и хронического бронхита являются: H. influenzae (41-52%), Str. pneumoniae (7-17%), Moraxella cataralis (10-13%) 2. Уровень резистентности у этих микроор-ганизмов на многие антибиотики высок 3. Однако пока для эмпирической антибио-тикотерапии предлагается уже известный вам перечень: бета-лактамы, макролиды, респираторные ФХ



Между тем известно, что наибольшей актив-ностью по отношению к:

Между тем известно, что наибольшей актив-ностью по отношению к:

H. influenzae обладает моксифлоксацин (иррадикация в 99,9% случаев и амоксициллин/клавулонат;

Str. pneumoniae – ванкомицин, моксифлок-сацин и левофлоксацин;

M. cataralis – моксифлоксацин и левофлок-сацин



















ХИМИОПРОФИЛАКТИКА ОБОСТРЕНИЙ ХОБЛ

  • «Использование антибиотиков с профилактической целью может быть оправдано в случаях частых

(~ 4/год) и более тяжелых обострений ХОБЛ»

Eur Respir Mon, 2004
  • «В настоящее время отсутствуют доказательства целесообразности профилактического применения антибиотиков у больных ХОБЛ» Guidelines BTS, 2004





ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ PULSE*

  • Лечебный период – повторный прием моксифлоксацина (400 мг в течение 5 дней) каждые 8 недель на протяжении 48 недель (всего 6 эпизодов «пульс-терапии»)

  • Проспективное наблюдение – в течение

24 недель



PULSE: ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

  • Первичная дефиниция обострения ХОБЛ:

любой случай обострения ХБ, неподтвержденная пневмония (при исключении подтвержденной пневмонии) или любая другая ИНДП, потребовавшие назначение АМП и/или системных ГКС и/или госпитализации в течение ≥7 дней
  • Вторичная дефиниция обострения ХОБЛ:

любой случай обострения ХБ при исключении неподтвержденной/подтвержденной пневмонии или любой другой ИНДП без документации того или иного терапевтического вмешательства

PULSE study: МОКСИ- vs. ПЛАЦЕБО



PULSE study: результаты



PULSE study: выводы



В настоящее время завершено мультинацио-нальное, мультицентровое, рандомизирован-ное, двойное слепое, контролируемое исследо-вание – MAESTRAL.

В настоящее время завершено мультинацио-нальное, мультицентровое, рандомизирован-ное, двойное слепое, контролируемое исследо-вание – MAESTRAL.

Главные цели: выяснить на сколько антибио-тикотерапия может минимизировать теку-щее обострение и снизить риск развития рецидивов у амбулаторных больных ХОБЛ.

Моксифлоксацин по 400 мг per os 5 дней VS

амоксициллин/клавулонат 875/125 мг 2 раза в сутки 7 дней

Надеюсь, что информация, которую вы от меня услышали позволит вам более успешно проводить антибактериальную терапию при инфекциях нижних дыхательных путей.



БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ





Следует ограничить использование в амбулаторной практике



Механизм действия фторхинолонов





















Классификация хинолонов



Сравнительная активность в отношении Грам (-) флоры

Нор Офло Ципро Лево Мокси

----------------------------------------------------------

Neisseria spp, Haemophilus + ++ ++ ++ ++

E.coli, Salmonella ++ ++ ++ ++ ++

Shigella, P.vulgaris

Klebsiella, Enterobacter + ++ ++ ++ ++

P.mirabilis, Morganella

Providencia, Serratia

P.aeruginosa., Acinetobacter - +/- + + /- -

S.maltophilia

B.cepacia - - +/- - -

Сравнительная активность в отношении Грам (+) флоры и других микроорганизмов

Нор Офло Ципро Лево Мокси

-----------------------------------------------------------------

S. aureus, epidermidis +/- + + ++ ++

Streptococcus spp. - - - + ++

Enterococcus spp. - + + + ++

Chlamydia - + - + ++

Mycoplasma - + - + ++

Анаэробы - - - - +

Неудачи лечения пневмонии фторхинолонами

  • Зафиксированы на фоне применения ципро- и левофлоксацина

  • Зафиксированы случаи развития резистентности в процессе терапии ципро- и левофлоксацином



Заключение

  • Применение фторхинолонов с недостаточной антипневмококковой активностью способствует селекции устойчивости

  • Фармакокинетические и фармакодинамические параметры моксифлоксацина обосновывают его применение при респираторных инфекциях



Взаимосвязь между фармакокинетикой и МПК

  • Предикторы эффективности



Фторхинолоны в тканях дыхательных путей



Моксифлоксацин в тканях дыхательных путей



Чувствительность мишеней к различным хинолонам (IC50, мкг/мл)





Нежелательные явления

  • Помимо традиционных для антибиотиков аллергических реакций и диспептических расстройств «В редких случаях сообщалось о дозозависимых преходящих нарушениях слуха... В отдельных случаях наблюдалось транзиторное повышение активности печеночных ферментов в плазме крови, в редких случаях сопровождаемое нарушением оттока желчи и желтухой».