uzluga.ru
добавить свой файл
1

НА БЛАНКЕ ОРГАНИЗАЦИИ 1

Директору МУП «Тепловые сети»

Пролетарского городского поселения

Е.Н.Еременко

ЗАЯВКА НА ПОДКЛЮЧЕНИЕ К СИСТЕМАМ ТЕПЛОСНАБЖЕНИЯ

Прошу Вас заключить договор о подключении к системам теплоснабжения МУП «Тепловые сети» объекта капитального строительства ______________________________________________________________ в связи с (отметить нужное):




необходимостью подключения объекта




увеличением тепловой нагрузки или тепловой мощности объекта




реконструкцией или модернизацией объекта без увеличения тепловой нагрузки или тепловой мощности

  1. ^ Сведения о заявителе:

      1. для юридического лица:

Полное наименование организации




Запись о включении в ЕГРЮЛ (ОГРН)

от









Ф. И. О. и должность руководителя




Место нахождения




Почтовый адрес




ИНН




КПП




ОКПО




р/с




в




к/с




БИК




Контактное лицо (Ф. И. О.)




Контактный телефон




Факс




E-mail




Конт. телефон, мобильный




      1. для индивидуального предпринимателя:

        Ф. И. О.




        Запись о включении в ЕГРИП (ОГРНИП)

        от

        «____»___________ ______ г.






        Место нахождения




        Почтовый адрес




        Контактное лицо (Ф. И. О.)




        Контактный телефон




        Факс




        E-mail




        Конт. телефон, мобильный




      2. для физического лица:

Ф. И. О.




Наименование документа, удостоверяющего личность




Серия




Номер




Дата выдачи

«____»___________ ______ г.

Место нахождения




Почтовый адрес




Контактное лицо (Ф. И. О.)




Контактный телефон




Факс




E-mail




Конт. телефон, мобильный









  1. ^ Местонахождение подключаемого объекта:

    Субъект РФ




    Район




    Населенный пункт




    Округ, район




    Улица




    Дом (владение)




    Корпус (строение)




  2. ^ Технические параметры подключаемого объекта:

    Наименование

    Отопление

    Вентиляция

    ГВС ср./ ГВС макс.

    Прочее

    Итого

    (с учетом QГВС макс.)

    Тепловая нагрузка Q (Гкал/час)
















    Температурный график Т (0С) и схема подключения (зависимая/независимая)
















    Режимы теплопотребления для подключаемого объекта




    Расположение узла учета тепловой энергии и теплоносителей и контроля их качества




    Требования к надежности теплоснабжения подключаемого объекта (допустимые перерывы в подаче теплоносителей по продолжительности, периодам года и др.)




    Наличие и возможность использования собственных источников тепловой энергии (с указанием их мощностей и режимов работы)




  3. ^ Правовые основания пользования подключаемым объектом или земельным участком, на котором расположен подключаемый объект: ______________________________________________________________________________________.

  4. Если выдавались ранее: Технические условия от «____» ___________ _______ г.
    № _______________.

  5. Планируемый срок ввода в эксплуатацию подключаемого объекта: ______________________.

  6. Информация о границах земельного участка, на котором планируется осуществить строительство (реконструкцию, модернизацию) подключаемого объекта: ____________________ ______________________________________________________________________________________.

  7. ^ Информация о виде разрешенного использования земельного участка: ______________________________________________________________________________________.

  8. Информация о предельных параметрах разрешенного строительства (реконструкции,

модернизации) подключаемого объекта: __________________________________________________ ______________________________________________________________________________________.

Приложения:



















Заявитель







«




»




20




г.




(Фамилия, инициалы)

(подпись)

(дата)

М. П.

1